העלתה את הביקוש ולא טיפלה במצוקת התורים: החורים ברפורמת בריאות הנפש

עד יולי 2015, משרד הבריאות שימש הן כרגולטור והן כגוף המטפל בכל הקשור לבריאות הנפש. הוא זה שקבע את תנאי ההעסקה וההכשרה של הפסיכיאטרים והפסיכולוגים, וגם זה שהעסיק אותם והחליט כיצד עליהם לקבל מטופלים בקהילה. רפורמת בריאות הנפש, שנכנסה לתוקף ביולי באותה שנה, העבירה את כל האחריות המעשית על הטיפולים הנפשיים לקופות החולים, בעוד הרגולציה נותרה בידי המשרד.

חמש שנים לאחר הוצאת הרפורמה לדרך, מבוטחי קופות החולים נאלצים לחכות חודשים רבים לקבלת תורים לאבחון ראשוני. הקופות מצדן, מחפות על מטופלים רבים מאוכלוסיות חדשות, שהחלו להגיע בהמוניהם בעקבות המפץ בתחום בריאות הנפש.

על פי דוח מבקר המדינה שפורסם בחודש מאי, זמני ההמתנה לבדיקה ממיינת ולהמשך טיפול פסיכיאטרי ופסיכותרפי בקופות החולים נאמדים בפרק זמן ארוך למדי, בין 16-12 חודשים. "הדבר עלול לפגוע במטופלים, להחמיר את מצבם הנפשי, לגרום לנזקים למשפחתם ולסביבתם הקרובה ולהפחית את השפעת הטיפול", כתב המבקר.

ד"ר ירדן לוינסקי, פסיכיאטר המייעץ לקופת חולים כללית בנושא בריאות הנפש, סבור כי הרפורמה הצליחה מבחינת הנגשת התחום לציבור רחב יותר, אך מול הביקוש הגובר, התחום סובל ממחסור במטפלים. "צריך להסתכל על זה בעיניים פקוחות", אמר. "הרפורמה הצליחה כי הרבה אנשים מרגישים שהם יכולים לפנות לקופה ולקבל שירות. מספר המטופלים קפץ והרבה רוצים לקבל שירות, ומטבע הדברים יש עומס. פתחנו את המרפאות מתוך הנחה והנחיה שאנחנו נמשיך לרכוש שירותים מהמערכת הציבורית הפרטית שקיימת - מבתי חולים ועד מרפאות חוץ. כך פיזרנו את המרפאות שבנינו".

אולם, לדבריו של ד"ר לוינסקי, תהליך הרחבת השירותים טומן קשיים באיוש המרפאות. "מצופה מאתנו לפתוח הרבה מרפאות חדשות, אבל לא היו מאות פסיכיאטרים ואלפי פסיכולוגים לאייש אותן", הסביר. "במקביל, המרפאות הציבוריות התחילו להיסגר וזה יצר בעיה: היינו צריכים לתת מענה לדברים שלא היינו אמורים לתת להם מענה - ובכל זאת נתנו. אם למשל קיבלתי הודעה שסוגרים את מרפאה בכרמיאל, ושיש לי 700 מטופלים חדשים, כמובן שנתנו להם מענה, אך המרפאות החדשות שהוקמו כבר לא תוקצבו תחת הרפורמה של משרד הבריאות. עשינו את זה כי אנחנו רוצים לתת שירות ללקוחות שלנו".

לדבריו של ד"ר לוינסקי הצטרף פרופ' ערד קודש, ראש תחום בריאות הנפש בקופת החולים מאוחדת, שהסביר כי בעקבות הרפורמה, נתקלו קופות החולים בעלייה בפניות ממטופלים הבאים מקבוצות נוספות באוכלוסייה. "אני לא רוצה לצייר את התמונה כוורודה", אמר. "אבל בעקבות הרפורמה נכנסו יותר מטופלים למערכת. מגזרים שבהם לא חשבו שיצרכו שירותים - החברה הערבית והחרדית - אנחנו רואים שם עלייה אקספוננציאלית. יש שם צריכה יותר גבוה של שירותי בריאות הנפש בקופות החולים".

"זו לא בעיה", הדגיש פרופ' קודש. "זה דבר מבורך כי זו הייתה המטרה של הרפורמה - להרחיב את השירות הציבורי בבריאות הנפש על חשבון השירות הפרטי". עם זאת, לפי קודש, הדבר יצר קושי ביכולת לספק את השירותים: "היינו צריכים להעניק טיפולים ליותר אנשים עם כוח אדם מסוים, וזה מוביל לזמני המתנה ארוכים".

הוא סיפר כי "בהתחלה ראינו צמצום של זמני המתנה כי הוסיפו כוח אדם, אבל הגידול המשמעותי היה במספר המטופלים, וזה הוביל בשלב מסוים למצב שבו המערכת הגיעה לרוויה מבחינת כוח האדם שנמצא בה, מה שהוביל גם לתורים ארוכים".

לדבריו, הבעיה אינה טמונה ברפורמה אלא במחסור בכוח האדם המטפל. "היום אנחנו נמצאים במצב שיש יותר מטופלים עם זמני המתנה דומים לאלה שלפני הרפורמה. זה מוביל למחשבה נוספת - מה עושים עם כוח האדם? בהתחלה רופאים עברו מבתי החולים לקהילה, אבל זה התאזן והם חזרו לבתי החולים", אמר. הוא הבהיר כי "המחסור הוא בעיה לאומית. יש כמעט מחנק במספר הפסיכיאטרים. יש בעיה מבחינת כוח האדם הזה, וזה מצריך חשיבה מחדש על מי הוא המטפל בבריאות הנפש".

הוא הציע את האפשרות להכניס למעגל הטיפול הנפשי גורמים נוספים שיכולים לתת מענה, כמו מרפאים בעיסוק וקלינאי תקשורת. לדעתו גם תפיסת המרפאה זקוקה אולי לשינוי, ותיאלץ להיפתח למקצועות יותר רחבים כדי לתת מענה טוב יותר למבוטחים. גם ההאצה הטכנולוגית תוכל לדבריו לצמצם את זמני ההמתנה ותרחיב את הנגישות לשירות.

לפי נתונים שהועברו מהקופות לבקשת וואלה! NEWS, עולה כי בישראל מטופלים יותר מ-200 אלף אזרחים בשירותי בריאות הנפש בקהילה. שירותי בריאות כללית מפעילה 67 מרפאות לבריאות הנפש, וזמן ההמתנה הממוצע למפגש ראשוני לוקח בין שבועיים לחודש וחצי. במאוחדת פועלות כ-90 מרפאות לבריאות הנפש, וזמן ההמתנה הממוצע לקבלת טיפול ראשוני הוא כמה חודשים. בלאומית מפעילים כ-70 מרפאות וזמן ההמתנה לקבלת טיפול ראשון עומד על כחודשיים.

אביבה הס, יו"ר מערך בריאות הנפש בכללית, לא מתכחשת לעומסים בקופה. לדבריה, מאחר שאין נתונים על אורכי התורים טרם הרפורמה, היא דווקא רואה שיפור בשירות. אולם, "למרות כל המאמצים - יש באמת תורים מאוד ארוכים, גם לטיפולים פסיכותרפיים", אמרה.

היא הוסיפה כי "אם היינו יודעים שמשרד הבריאות יסגור מרפאות שלו, המתווה שלנו היה שונה לחלוטין. למרות זאת, נתנו שירות מלא לכל המרפאות שנסגרו". הס הדגישה כי "לא מספיק שמשרד הבריאות סוגר מרפאות, המטופלים של הכללית צורכים יותר שירותי בריאות הנפש ונמצאו בעבר במרפאות ציבוריות. אנחנו הקופה שצריכה למצוא את הפתרון המהיר והרחב ביותר".

ד"ר פזית ליבוביץ, מנהלת תחום בריאות הנפש של לאומית במרכז, הסבירה שמצב מערך בריאות הנפש הוא שיקוף של מצבה הכללי של הרפואה הציבורית בישראל. "לצערנו, כמו כל התחומים בבריאות הציבורית, אין מספיק רופאים, והתורים רחוקים. גם אצל האורתופד ואף-אוזן-גרון", אמרה. "הרפואה הציבורית היום על הפנים, כולה. גם תחום בריאות הנפש".

לדבריה, "אין מספיק תקציבים לבריאות הנפש, אין מספיק אנשי מקצוע. גם אם יש לי תקציב ואני רוצה לקלוט פסיכיאטר - אין לי את מי לקלוט. יש מחסור ברופאים, ושלא נדבר על פסיכיאטרים לילדים שזה מאוד נדיר. לא נעשתה עבודת תשתית מתאימה. הוחלט על רפורמה תיק-תק, ולא חשבו שצריך רופאים שיאיישו את התחומים האלה". היא הדגישה כי הבעיה, מתחילה כבר בראשית התהליך: "זו תשתית שמתחילה ממספר הסטודנטים שמקבלים לרפואה, מספר התקנים שנפתחים להתמחות. בעבר היו מענקים למקצועות המצוקה ואיכשהו זה התמסמס".

על כן, נציגי הקופות אומרים כי הם מנסים לגשר על הפער באמצעות תכניות התייעלות. "למשל, אנחנו משתדלים לטפל בצמצום הנו-שואו (מטופלים שקבעו תור אך אינם מגיעים) - שימוש מקסימלי בזמן של הרופא. אנחנו משתדלים לצמצם את זה על ידי ביטול תורים וניהול רשימת המתנה", הדגימה ד"ר ליבוביץ. "אנחנו גם משתמשים בטלרפואה. הרופא במשרד שלו והמטופל בבית, והם מדברים ביחד בווידאו. בתחום הפסיכותרפיה הצוותים שלנו רוכשים מיומנויות של טיפולים קצרי מועד. אנחנו לא מתפשרים על מקצועיות ואיכות הטיפול".

לצד זאת, לדברי פרופסור קודש, הרפורמה אפשרה מהלכים שלא התאפשרו תחת המערכת השמרנית של משרד הבריאות. "פתאום הקופות, שהיו הגוף שיודע לתכנן וליצור מערכי טיפול, החלו לחשוב על דברים שלא היו עד עכשיו". כך לדוגמה, הוא ציין כי "בתים מאזנים הוקמו רק בעקבות הרפורמה, כשאחד המניעים הוא להימנע מאשפוזים. היינו הראשונים לתת את השירות הזה בתוך הקופה. בנוסף נוצר המיזם של אשפוזי בית. זו האצה של תהליך שהוא כמעט מהפכה".

"התחום של בריאות הנפש יישר קו עם שאר תחומי הבריאות האחרים", הצטרפה לדבריו ד"ר ליבוביץ. "אם לפני הרפורמה הוא היה הרחק מאחור והקופות לא היו מחויבות לתת אותו, כיום זה שירות שאנחנו חייבות לספק, נמצא בכל מקום והיצע הטיפולים גדל משמעותית".

כך, "המודעות של הציבור ליכולת לקבל טיפול גם גדל משמעותית והביקוש עלה - ובעצם אנחנו יכולים להציע טיפול לאוכלוסיות שבעבר לא חלמו לקבל טיפול. אנשים עם הפרעות לא מאוד קשות, ילדים, אנשים שפעם נרתעו מהסטיגמה ובגלל שהטיפול ניתן רק במרפאות ייעודיות, רחוקות, שלא היה מובן מאליו שאדם מהיישוב יפנה אליהן".

ואכן, בקופות הופתעו לראות כיצד עם פתיחת השירות לציבור הרחב, דווקא חברי האוכלוסיות החרדיות והערביות החלו להשתמש בו בהמוניהם. "אנחנו מתגאים במרפאות בפריפריה", אמר ד"ר לוינסקי. "פתחנו מרפאות במגזר הערבי, בטבריה, ברהט. במקומות שרגליהן של הקופות האחרות לא דרכה בהן מעולם. רצינו לשפר נגישות. אנחנו הפנינו מראש מתמחים בפסיכולוגיה במגזר הערבי עם העדפה מתקנת כדי לתת מענה".

לדבריו "אנחנו נותנים הרבה יותר משאבים ממה שהמדינה מפנה כדי לתת מענה לפריפריה. גם האוכלוסייה החרדית נפתחת לנושא הזה. יש מרפאות בריכוזים חרדיים והן מלאות. יש יותר פתיחות והם מטופלים כמו ששאר האוכלוסייה מטופלת".

"יש הרבה אנשים שחוששים מהסטיגמה שיהיה כתוב להם בתיק האישי שהם היו בטיפול נפשי. אני חושבת שהסטיגמה הולכת ופוחתת בעצמה עם הזמן", הסבירה ד"ר ליבוביץ. "עם זה שהטיפול זמין יותר, וכי שמי שהיה בטיפול פחות סטיגמטי וכך גם קרובי המשפחה שלו".

לדברי ד"ר לוינסקי, הפתיחות של קמפיין משרד הבריאות עם פתיחת הרפורמה, העידוד של הצוותים להפנות לבריאות הנפש והמגמה הכלל עולמית שדוגלת בפתיחות ודיבור, הובילו יותר אנשים לפנות לטיפול. "זו מגמה מבורכת, והיא מסבירה גם על אורכי התורים. כולם מבינים שזה חשוב", אמרה. "ברמה הזו, הרפורמה מאוד מבורכת כי היא אפשרה לאזרחים במדינת ישראל להגיד שיש להם בעיה בבריאות הנפש, ושהם רוצים לקבל את הטיפול לזה יחד עם הטיפולים האחרים. זה החיבור של גוף ונפש, ואנחנו עסוקים בו כל הזמן".

"המרפאות הראשונות שפתחנו היו במגזר הערבי לילדים, ותוך חודש התמלאו כולן", שחזרה הס. "פתאום נולדו המון ילדים עם הפרעות נפשיות? לא. פשוט לא היו להם מרפאות ללכת אליהן. הסטיגמה, אנחנו בהחלט בדרך להעלים אותה. פתחנו שירותים בכל מיני יישובים ערבים שלא היו קיימים בהם".

אחד השירותים שמספקות הקופות במסגרת הרפורמה הוא טיפול פסיכולוגי בהשתתפות עצמית. עם זאת, רבים מהמבוטחים שלהן בוחרים שלא להמתין זמן רב בתור, ובמקום לשלם דמי השתתפות עצמית נמוכים בעלות של כ-500 שקלים בחודש, הם מעדיפים ללכת לטיפול פרטי ולשלם מאות שקלים בעבור כל טיפול.

"גם כשהולכים לטיפול פרטי, כשאתה רוצה להגיע לאדם מסוים, אתה צריך לחכות מספר חודשים", הסביהר ד"ר ליבוביץ. "זה לא שההמתנה אצלנו דרקונית כל כך. האנשים שמחכים הכי הרבה הם אלה שאומרים שהם פנויים לטיפול ביום רביעי בין שש לשבע, ועד שמתפנה מטפל בשעה הזו הם לא מקבלים טיפול. גם במציאות של טיפולים פרטיים לא תקבל מחר את הטיפול. לפעמים צריך לחכות".

הס הסבירה כי "יש כאלה שיש להם משבר חיים וזה לא נכנס לתקצוב במסגרת הרפורמה, והם הולכים לטיפול פרטי". לדבריה, "כל קופות החולים פתחו שירותים, וכל מי שרוצה להגיע לטיפול מגיע לטיפול. זמן ההמתנה לא נעים, אבל כולם בסופו של דבר מצליחים להגיע לשירות הציבורי".

לדברי ד"ר לוינסקי, "יש מגוון שיקולים שבעקבותיהם הולכים לשירות פרטי. אני מסכים שאחד מהשיקולים זה אורך התור. חלק מהאנשים לא רוצים אבחנה, יש אנשים שרוצים לבחור את המטפל הספציפי שהם שמעו עליו מחבר שלהם. יש אנשים שרוצים טיפול רק בשעה שבע בערב כי זה מסתדר להם בעבודה".

כל המרואיינים בכתבה תמימי דעים כי הרפורמה היטיבה עם שירותי בריאות הנפש בישראל. ואכן, לא ניתן להתווכח שחרף זמני ההמתנה הארוכים - עצם העובדה שנתח גדול מאוד מהאוכלוסייה נחשף לטיפולים נפשיים ונפטר מהסטיגמה הכרוכה בהם - מעיד על ההצלחה יותר מכל.

"הרפורמה יצרה הבנה בציבור ואצל המטפלים שהטיפול בבריאות הנפש הוא אינטגרלי בטיפול", אמר ד"ר לוינסקי. "הצוותים במרפאות הראשוניות שלנו עברו הדרכות מאז הרפורמה והם עובדים בשיתוף פעולה עם מרכזי בריאות הילד ומרפאות המשפחה, וזה מייצר בריאות טובה יותר למטופל שלנו כי מצליחים לראות את המטופל בכללותו".

פרופסור קדוש אמר כי "הרפורמה שמה את הנושא של בריאות הנפש על השולחן". לדבריו, "הבעיות שאנחנו מדברים עליהן היו נסתרות מהעין, קיבלו יותר מודעות ציבורית ועכשיו רואים את הפערים, והם קיימים. יש פערים בין הצרכים והשירות בפועל. צריך להתחיל בזה שהמטרה המוצהרת של הרפורמה להעביר את האחריות למתן שירות לקופות. המטרה הייתה להוציא את זה מתוך המדינה, ולתת לה להיות הרגולטור".

עוד אמר, כי "אנחנו רואים את זה אפילו במצב הנוכחי, כשלמדינה יש קושי במתן שירות. המטרה הייתה לשפר את השירותים על ידי העברתם לקופה מכיוון שהקופות מכירות את המבוטחים שלהן. זה גם נתן להסתכל על התמונה הכללית, כי חולים במחלה פסיכיאטרית מועדים לחלות במחלות כלליות".

אך לצד זאת, יש למרואיינים ביקורת. "אני חושב שבסיס התקציב של בריאות הנפש היה בעייתי כי הוא הסתמך על הנחות שאי אפשר להניח את הבסיס שלהן", אמר פרופסור קודש. "ההערכות של משרד הבריאות למספר הזקוקים לטיפול נפשי נועד לקבוע את גודל התקציב לבריאות הנפש, ולא באמת את מספר האנשים שזקוקים לטיפול. עכשיו צריך לעשות עצירה, ולהבין שהתקציב אינו מספק את הצרכים. זה יאפשר לקופות לגייס כוח אדם ולאפשר צמצום של תורי המתנה לפסיכותרפיה ופסיכיאטריה".

הוא מתנער מדעותיהם של מתנגדי הרפורמה. "אני לא מבין את הטענה שלהם, והם כוללים גם אנשים שחוו בעצמם משבר נפשי. הם יכולים להגיד בעצמם שהיום הרבה יותר קל להגיע לשירות. זו לא תוכנית שנשלפה. דגרו עליה תקופה מאוד ארוכה, והיא נדחתה הרבה מאוד זמן. לכן אני חושב שהקופות יכולות להפיק הרבה לקחים על הנגשת השירות, הרחבה של צורות השירות כדי לאפשר לכל אדם בכל מצב פסיכיאטרי ספציפי שימצא את הדרוש לו".

לדבריו, "יש הרבה מאוד מה לעשות. אין כמעט הכשרה של בריאות נפש בקהילה. פסיכיאטר בקהילה מקבל את ההכשרה בבית חולים. בקהילה הפסיכיאטר נמצא לבד מול המטופל, ויש הרבה דברים שצריכים ללמוד בהקשר הזה. כאן אני מעוניין לפנות לאיגוד הפסיכיאטריה ולומר שחייבים לשנות את הסילבוס כדי לעשות את ההתאמה הזו. יש צורך לעשות התאמה מחודשת של תקציב בריאות הנפש. צריך להסתכל קצת על מחקרים שמצביעים מה שיעורי התחלואה הנפשי בישראל ולקבוע תקציב חדש".

ד"ר ליבוביץ העירה כי "אם הייתי מתכננת את הרפורמה כמה שנים קדימה, הייתי מכשירה פסיכיאטרים בזמן הזה". לדבריה, "היום משרד הבריאות כן עושה צעדים ובשנה האחרונה הציעו קורס במימון מלא לצוותים של מרפאות בריאות הנפש לטיפולים קצרי מועד באינטרנט. זה צעד נפלא שיכול לעזור בקיצור התורים ובטיפולים יותר יעילים וקצרי טווח. אולם, "את זה היה אפשר לעשות גם לפני חמש שנים. לפני חמש שנים כל השיטה הרווחת הייתה של טיפול ארוך טווח, וזה יכול לקחת שנתיים מאוד בקלות. בזמן הזה המטפל למעשה לא פנוי".

ליבוביץ סבורה כי לאחר שהרפורמה הצליחה בהנגשת הטיפולים ליותר אנשים, עתה יש להתמקד באיכות הטיפול והשירות. "לשים בכל יישוב נקודת טיפול זה בהחלט דבר נחמד ושימושי, השאלה איפה אתה שם את הגבול שלך מבחינה תקציבית וסדר עדיפויות", הסבירה. "בתוך המצב הקיים ובתוך התקציבים שיש לנו אנחנו פועלים נהדר. אנחנו נותנים מענה די מהיר לרוב המטופלים לפחות להערכה ראשונית. אנחנו בודקים מי מאוד דחוף ולא יכול לחכות ומי לא ונאלץ עם כל הצער לחכות".

הצלחת הרפורמה, סיכמה ליבוביץ, היא עדיין חלקית. "אנחנו מצליחים לספק טיפול דחוף למקרים הכרחיים, ובסך הכל מצליחים לתת שירות לא רע, אפילו טוב. עם זאת, אני מוכרחה להגיד שמי שבא לקבוע תור מקבל אותו בעוד ארבעה חודשים, וזה לא משמח".

לקריאת הכתבה השנייה בסדרה

לקריאת הכתבה הראשונה בסדרה