חסכו על חשבון המטופלות: ביקורת חריפה על אסותא ומשרד הבריאות בעקבות מחדל העוברים

בית החולים אסותא בראשון לציון העדיף שיקולים כלכליים על פני איכות הטיפול, מה שהוביל בסופו של דבר למחדל העוברים - כך עולה מדוח משרד הבריאות שהתפרסם הערב (רביעי). ממסקנות ועדת הבדיקה, שהוקמה לאחר שעובר הופרה בגופה של האישה הלא נכונה, עולה כי שרשרת של טעויות הובילה להחלפת העוברים, וכי המקור הוא בהכנה המוקדמת של הביציות המופרות, שנעשה בניגוד לנוהל.

על פי דוח הוועדה, סביר להניח שאפשר היה לגלות את הטעות בסמוך לאחר החזרת העוברים ליולדת. חברי הוועדה סבורים שלא מדובר בטעות אחת, אלא בשרשרת של טעויות, שלדבריהם לא נבעה משגיאה של איש צוות אחד בלבד. בתהליכי הזיהוי צריכים להתבצע על פי הנהלים על ידי כמה אנשי צוות ובתהליכי מעבדה, ולא ניתן לקבוע האם ומי מאנשי הצוות שהיו מעורבים בטעות גילה אותה בשלב מסוים לאורך התהליך.

ועדת הבדיקה לא חסכה ביקורת גם ממשרד הבריאות. ממסקנות הדוח עולה כי כלי הבקרה של המשרד בתקופה שקדמה לאירוע לא שיקף נאמנה ולא השכיל לחשוף את הכשלים בתרבות הבטיחות של היחידה; הדבר תרם לתחושת ביטחון מופרזת של הצוות וההנהלה ש"הכל בסדר", בעוד שהמציאות הייתה רחוקה מכך.

לבסוף כתבו בוועדה, כי בבית החולים "השיקול הכלכלי מאפיל על השיקולים הרפואיים", והוסיפו: "מצער הדבר, ששיקולים כלכליים הועדפו על עקרונות בסיסיים של שמירה על איכות ובטיחות הטיפול. העדפה זו הפכה את המוסד הרפואי לפס ייצור, הסיטה את העגלה מהמסילה וגרמה לסבל ולכאב, לא רק למטופלות המצויות במעגל הראשון של האירוע, אלא לקהילת המטופלים והמטפלים באסותא ובכל יחידות ההפריה החוץ-גופית בישראל".

הדוח מציין גם, שמתוך 22 הנשים מהמעגל הראשון, ישנן שתי נשים שהן בעלות סבירות גבוה לקשר גנטי לתינוקת סופיה, כשאחת מהן היא מהעותרות.

הדבר למעשה שולל את הקביעה של שופטי בית המשפט העליון בתחילת החודש, לפיה לכל הנשים העותרות יש סיכוי נמוך להיות האם, ולכן אין טעם לבצע את הבדיקות הגנטיות. השופט אלכס שטיין סבר כי גם אם לא ניתן לקבוע מהו הרף המספרי המדויק של "סיכוי סביר", ודאי שמדובר במבחן הסתברותי. במקרה זה, לדבריו, ההסתברות של כל אחת מהמטופלות להימצא כבעלת קשר גנטי לתינוקת עומדת על 4.5%, ואולי אף פחות מכך, וממילא היא אינה חוצה את הרף של הסיכוי הסביר.

מאסותא נמסר כי דוח ועדת הבדיקה התקבל הערב וממצאיו "ילמדו לעומקם ברצינות רבה". בבית החולים הדגישו, כי "מרגע היוודע האירוע אסותא נטלה אחריות, הפיקה לקחים, צמצמה את פעילות היחידה ביוזמתה ופעלה לתיקון ההערות שגם מצוינות בדוח- בשיתוף פעולה מלא של חטיבת הבריאות במשרד הבריאות כולל בקרות חוזרות מאז האירוע".

עוד ציינו כי "הממצאים לאיתור הזוגות שביצעו טיפולים בסמיכות זמנים לאירוע נעשה בשקיפות מול המטופלות ובשיתוף פעולה מלא עם משרד הבריאות". לבסוף מסרו, כי "שיקול כלכלי מעולם לא עמד מול בטיחות ואיכות הטיפול".