המבקר: ההמתנה לטיפול נפשי נמשכת יותר משנה עקב מחסור בכוח אדם

זמני ההמתנה לטיפול נפשי עשויים להגיע עד 16 חודשים, בין היתר בעקבות מחסור בפסיכותרפיסטים בקופות החולים - כך קובע מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, בדוח המתפרסם היום (שני).

על פי הדוח, שעוסק ברפורמה הביטוחית בבריאות הנפש, על משרד הבריאות בשיתוף קופות החולים לבחון את פריסת המרפאות הקיימת, אילו שירותים נדרשות הקופות לספק והיכן. זאת, בהתאם לכמות האוכלוסייה ולמאפייניה בכל אזור, כך שיספקו את השירותים במרחק סביר מתוך התאמת התרבות והשפה למגוון האוכלוסיות השונות, לרבות החרדית והערבית.

ביולי 2015 נכנסה לתוקף הרפורמה השלישית בבריאות הנפש להעברת האחריות הביטוחית מהמדינה לארבע קופות החולים - כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית. עד אותו מועד סיפקה המדינה את השירותים בעיקר בבתי החולים הפסיכיאטריים ובמרפאות לבריאות הנפש. מטרות הרפורמה הן בין היתר, הרחבת נגישות השירותים וזמינותם, שיפור איכות הטיפול והפחתת התווית השלילית המוצמדת למטופלים בבריאות הנפש.

בשנת 2018 התבסס תקציב הרפורמה בסך 3.2 מיליארד שקלים על יעד לטיפול ב-4% מכלל המבוגרים, וב-2% מכלל הילדים עד גיל 18, לפי ממוצע של תשעה מפגשים טיפוליים למבוגר בשנה ו-12 לילד. זמן ההמתנה הממוצע לטיפול פסיכותרפי למבוגרים ולילדים באותה השנה עמד על 150 יום. 27% מהטיפולים שתוקצבו במסגרת הרפורמה ב-2017 לא ניתנו בפועל, ולגבי חלקם יש מחלוקת בין משרד הבריאות לקופות החולים אם ניתנו.

בדוח נכתב כי זמני ההמתנה לבדיקה ממיינת ולהמשך טיפול פסיכיאטרי ופסיכותרפי עלולים להיות ארוכים ביותר עד כדי המתנה של 16-12 חודשים. "הדבר עלול לפגוע במטופלים, להחמיר את מצבם הנפשי, לגרום לנזקים למשפחתם ולסביבתם הקרובה ולהפחית את השפעת הטיפול", נאמר. עוד נמצא כי קופות החולים לא פיתחו מענה לצורך ביקורי בית אצל מטופלים, לא הקימו צוותי משבר ואין מענה למצבי חירום דחופים. "הניסיון להסדיר מענה מיידי למקרי חירום באמצעות מד"א נפשי לא קודם", נכתב.

80 משרות של פסיכיאטרים אינן מאוישות וכמאה חסרות בבתי החולים הפסיכיאטריים והכלליים. כמאה פסיכיאטרים נוספים חסרים בבתי החולים של הכללית ובקופות החולים. מדובר בסך הכול במחסור של 280 תקנים של פסיכיאטרים. לצד זאת, ישנו מחסור של 400 משרות עבור פסיכותרפיסטים.

בשל העובדה כי קופות החולים אינן מעסיקות מטפלים בהיקף מספק, המטופלים פונים למטפלים עצמאים הגובים דמי השתתפות עצמית בסך של כ-570 שקלים לחודש. בנוסף, ישנן מרפאות שאינן מספקות מידע באתרי האינטרנט על זמן ההמתנה המוערך. באתרי האינטרנט של מכבי, מאוחדת ולאומית אין הבחנה בין פסיכותרפיסטים המעניקים שירות ללא תשלום לבין פסיכותרפיסטים עצמאים שהשירות שהם מעניקים כרוך בדמי השתתפות עצמית.

כמו כן, רשימת המרפאות, הכוללת מידע על זמני ההמתנה הממוצעים שפורסמה באתר משרד הבריאות, לא עודכנה והיא נכונה לתחילת שנת 2018. "ראוי שבאתרי האינטרנט של קופות החולים תיעשה אבחנה ברורה בין המטפלים המעניקים שירות חינם ללא השתתפות עצמית לבין המטפלים העצמאים, אשר פנייה אליהם כרוכה בדמי השתתפות עצמית", חרץ אנגלמן.

המבקר קבע כי למשרד הבריאות אין נתונים איכותיים על הטיפולים האמבולטוריים (ייעוץ או התערבות רפואית הניתנים למטופל ובהם הוא משתחרר מהמתקן הרפואי באותו היום שבו הגיע אליו - ב"א) שמעניקות קופות החולים ועל ניצול תקציב הרפורמה, ולכן הוא מתקשה להעריכה. "אין באפשרותו לוודא כי הקופות השקיעו את התקציב שניתן להן לייעודו - לטובת הרפורמה, וכי מסגרת התקציב אכן מספקת מענה הולם לצורכי הציבור בתחום זה", נכתב. "על משרד הבריאות לממש את סמכותו כרגולטור ולרכז את הנתונים הדרושים להערכת היקפי השירותים ואיכותם ולקבוע אם התקציב נוצל כראוי על ידי קופות החולים. על הקופות להעביר למשרד באופן שוטף את כל המידע הדרוש לו לשם הערכת הישגי הרפורמה ולשם קיום בקרה ומעקב שוטפים על השירותים", הציע אנגלמן.

עוד נמצא כי נכון לספטמבר 2019, טרם יושבו ערעורים מצד הכללית על אשפוזים פסיכיאטריים בשלוש השנים הראשונות לרפורמה בהיקף של כ-22% מסך החשבונות של בתי החולים, המסתכמים בכ-280 מיליון שקלים.

בנוסף, ביישובים הערביים נמצא השיעור הנמוך ביותר של מטופלים בתחום בריאות הנפש והוא מתחת למכסה המצופה לפי הסכם הרפורמה. "ניכר מחסור חמור בפסיכיאטרים בכלל ובקרב המגזר הערבי בפרט", הוסיף אנגלמן. "על אף תכניות המענקים שפעלו לסירוגין כבר משנת 2011, המחסור בפסיכיאטרים אינו צפוי להיפתר גם בשנים הקרובות. כן ניכר מחסור בפסיכותרפיסטים בשירות הציבורי".

בהמשך לכך כתב אנגלמן כי "ראוי שמשרד הבריאות וקופות החולים בשיתוף ההסתדרות הרפואית בישראל והאיגודים המקצועיים יכינו תכנית הצופה את הפערים במספר הפסיכיאטרים בשנים הקרובות לרבות במגזר הערבי, ויסכמו על פעולות שיש לנקוט כדי לגשר על פני הפער הצפוי. נדרש שהמשרד יקבע יעדים להעסקת כוח אדם בתחום הפסיכותרפיה וייבחן אם הקופות עושות די בכל הנוגע לניצול התקציב להעסקת כוח אדם לייעודו".

פרק נוסף של דוח המבקר עסק ביישום התכנית הלאומית למניעת התאבדויות שנוסדה ב-2013. במסגרת זו נמצא כי משרד הבריאות כמוביל התכנית הקים יחידה למניעת אובדנות ופעל תוך התבססות על פורומים פנים-משרדיים, אך לא כינס באופן סדיר את צוות ההיגוי ואת הצוות הבין-משרדי ולא גיבש, בשיתוף המשרדים השותפים, תכנית עבודה רב-שנתית להפעלת התכנית. את ההחלטות לגבי תכנית העבודה השנתית קיבל משרד הבריאות לבד ללא מעורבות יתר השותפים.

על פי הנתונים שמסר מבקר המדינה, מדי שנה מתאבדים בישראל בממוצע 372 בני אדם. לצד זאת, מתבצעים 6,370 ניסיונות התאבדות. התאבדות היא סיבת המוות השנייה בקרב בני הנוער בישראל. העלות השנתית למשק הישראלי כתוצאה ממקרי התאבדות הינה 2.5-2 מיליארד שקלים. לפי ארגון הבריאות העולמי, מספר המתאבדים בישראלים לכל מאה אלף איש הוא 5.4 ביחס ל-10.5 בממוצע העולמי.

רק כ-28% מהרשויות המקומיות מיישמות את התכנית למניעת התאבדות. לאור זאת, חלה ירידה של 13% בשיעור מקרי ההתאבדויות מ-2012 ל-2017 ברשויות שהפעילו אותה לעומת עלייה של כ-7% בשאר הרשויות. המבקר ציין לטובה את התנהלות צה"ל בנושא - שם חלה ירידה של 75% במקרי ההתאבדות מאז החל להפעיל תוכנית ייעודית בנושא ב-2006.

עוד נמצא בדוח כי לא הוסדר הניהול והניצול של התקציב לתכנית הלאומית, שמיועד היה לשימוש כלל השותפים לה. כך, בתקופת הפעלת התכנית בין 2019-2014, הקטין משרד הבריאות את תקציב התכנית ב-54% מהתקציב הייעודי שלה (מתקציב מקורי בהיקף של 110 מיליון ל-51 מיליון שקלים). את נתח התקציב שהוקטן הוא העביר לתקציב תקנות או תכניות אחרות של המשרד. כמו כן, המשרד לא נענה לדרישות התקציביות של המשרדים השותפים.

בנוסף, המבקר מצא כי עדיין לא הושלמו מהלכים להקטנת הנגישות של כלי נשק לגבי מי שקיים לגביו מידע בדבר סיכון להתאבדות - בין שהוא מבקש רישיון לראשונה ובין שהגיש בקשה לחידוש הרישיון שברשותו. על פי נתונים שפורסמו בוואלה! NEWS בחודש אוגוסט, 2,399 מחזיקי נשק דווחו כאנשים המהווים סיכון לאוכלוסייה ולעצמם בשנת 2018, הנתון הגבוה ביותר שנרשם מאז 2013. "על המשרד לביטחון הפנים ומשרד הבריאות לסיים את עבודת המטה שתכליתה למנוע החזקת נשק בידי מי שקיים לגביו מידע לסיכון להתאבדות", התייחס המבקר.

"משרדי הממשלה השותפים לתכנית לא קבעו את תחום מניעת ההתאבדות כאחד מיעדי המשרד הרוחביים ולא ניתנה לנושא עדיפות כלשהי במסגרת עבודתם השוטפת של המשרדים הללו", נכתב. "משרד הרווחה ומשרד הקליטה לא גיבשו נוהלי עבודה ותכניות עבודה, לא אספו נתונים ולא פיתחו תכניות מניעה בראייה רחבה בקרב האוכלוסיות שבאחריותם, שהן בסיכון לאובדנות".

בדוח נכתב כי משנת 2016 הפסיק משרד החינוך לקיים ועדות בדיקה של אירועי התאבדות וניסיונות התאבדות של תלמידי בית הספר. בנוסף, משרד הבריאות והמשרדים השותפים לא גיבשו נוהל שיבטיח את רצף הטיפול של הגורמים המטפלים במגוון האוכלוסיות שהן בסיכון להתאבדות ואשר מבהיר את תחומי האחריות של כל גורם וגורם על פי אחריותו - איתור, הערכה ראשונית וטיפול.

בהמלצותיו כתב מבקר המדינה כי "על משרדי הממשלה השותפים לתכנית הלאומית למניעת אובדנות לפעול להסדרת שיתופי הפעולה הן ברמת המטה והן ברמת השטח, בין היתר, באמצעות קביעת נוהל שיבטיח את רצף הטיפול של הגורמים המטפלים לכלל האוכלוסיות בסיכון לאובדנות".

עוד נקבע כי "על משרד הבריאות להוביל הליך של הפקת לקחים עם המשרדים השותפים לבחינת האופן שבו יושמה התכנית. עליו גם לשתף את כל המשרדים והגופים השותפים ביישום התכנית ברשויות המקומיות בהתחשב בצרכיה הייחודיים ומאפייניה של אוכלוסיית הרשות ובשיעור ההתאבדות וניסיונות ההתאבדות בקרבה".

"על כל אחד ממשרדי הממשלה השותפים לתכנית הלאומית ליישם אצלו את מרכיביה, לקבוע את מניעת האובדנות כיעד משרדי", נכתב בדוח. "לפתח כלים ארגוניים להתמודדות עם תופעה זו, לקבוע תכניות עבודה רב-שנתיות לנושא ולבדוק את אירועי ההתאבדות הנוגעים לאוכלוסייה שבאחריותו. על משרד הבריאות להקפיד לנצל את התקציב המיועד לתכנית לצורך מטרותיה ומשימותיה, אשר נקבעו לכלל השותפים. על משרד הבריאות לקבוע עם משרד האוצר כללים לאופן הניהול והניצול של התקציב המשותף. עליו גם לקדם את תהליכי טיוב המידע הנוגע לאובדנות באמצעות שיפור תהליכי הבקרה על איכות הנתונים שמתקבלים".

ד"ר צבי פישל, יור איגוד הפסיכיאטריה של הר"י על דוח המבקר: "הדוח מאיר את הכשלים עליהם אנו מתריעים זה מכבר. הזנחה של מערכת בריאות הנפש שמתבטאת בעיקר בחסר עמוק של פסיכיאטרים במערכת הציבורית. אנו מתריעים שחסר זה יהיה קריטי עוד יותר כעת עם ההשלכות הנפשיות של מגפת הקורונה. הרפורמה שנועדה לשפר זמינות השרותים הפסיכיאטרים לא משיגה עדיין את מטרותיה בשל תת תקצוב של בתי החולים והמרפאות הפסיכיאטריות ושרותי החירום פסיכיאטריים. כתוצאה מכך יווצרו תורי המתנה לא רלוונטיים למצב המטופל, תהליכי אבחון וטיפול לא אופטימליים, ומכאן הדרדרות במצב הנפשי עד אפילו סכנת אובדנות".

מפורום ארגוני הפסיכולוגיה נמסר כי "את כישלון הרפורמה בבריאות הנפש אנו זועקים בלי סוף. הכישלון המהדהד בתכנון ויישום הרפורמה יבלוט לשמיים בתקופה הקרובה, כי מגיפת הקורונה מזניקה את תחושות החרדה והדיכאון בציבור והחיים בסגר ובידוד הביאו לעליה מפחידה בכמות מקרי האלימות במשפחה והאבדנות. המגפה וההתמודדות אתה פגשו מערכת בריאות נפש ציבורית מוחלשת, ללא שום יכולת לתת מענה פסיכולוגי ראוי, זמין ונגיש".

ראש תחום מניעת האובדנות בעמותת "בשביל החיים", ד"ר אבשלום אדרת, מסר כי "הכשלים בהתייחסות של המובילים במשרד הבריאות, שבאו לידי בטוי בקיצוץ של 54% בתקציב היחידה למניעת אובדנות, כפי שאושר בהחלטת ממשלה ב-2013, הביאו לאובדן חיי אדם בהתאבדויות. מניעת אובדנות היא נושא מורכב, ורק שיתוף הפעולה ברמת השרים או המנכלים של משרדי הממשלה הנוגעים בדבר, כפי שהיה בתחילת התוכנית הלאומית למניעת אובדנות בזמנה של שרת הבריאות לשעבר, יעל גרמן, עשוי להביא לתפנית משמעותית בתחום".

ד"ר אדרת הוסיף כי "ההישג הדרמטי של צה"ל בהורדה משמעותית של מספר המתאבדים בשנים האחרונות הוא תוצאה של מעורבות הדרג הבכיר ביותר בצבא בנושא. מודעות הצבא לנושא הביאה להקצאת המשאבים הנדרשת, בכח אדם (קב"נים) ובתקציבים, שתוצאתה ירידה של 70% במספר המתאבדים בעשר השנים האחרונות". הוא ציין לטובה את משרדי הרווחה והחינוך, שלדבריו, "למרות הקיצוץ המסיבי בתקציבים שיועדו להם בנושא, הם עשו בשנה האחרונה כמיטב יכולתם להפעיל תוכניות משמעותיות למניעת אובדנות, הן בקרב המשפחות השכולות שיקיריהם התאבדו והן בהקמת תוכנית חינוכית למניעת אובדנות במערכת החינוך".

עוד אמר ד"ר אדרת כי "כשמסתכלים על התנהלות משרד הבריאות , ניתן לומר כי רק הקמת רשות לאומית למניעת אובדנות שתקבל תיקצוב הולם של 50 מיליון שקלים בשנה למימושן של פעילויות המניעה השונות, ותתכלל את כל הפעילות הנדרשת בששת משרדי הממשלה הנוגעים בדבר, בדומה לנעשה במדינות אחרות - תביא לשינוי משמעותי וירידה דרמטית במספר המתאבדים בישראל".

(עדכון ראשון: 16:00)