פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      נושאים חמים

      סל התרופות 2020: דגש על סרטן, מלחמה ב-HIV וטיפול בדיכאון

      בתום דיונים ארוכים הכריעה ועדת הסל אילו חולים יזכו לטיפולים בשנה הבאה ואילו לא. התקציב המועט והטכנולוגיות הרבות לטיפול, הותירו תרופות חשובות בחוץ, אולם נרשמו כמה פריצות דרך בתחומים שונים. "אנו נלחמים מול המצפון הרפואי והתפקיד החברתי שלנו"

      סל התרופות 2020: דגש על סרטן, מלחמה ב-HIV וטיפול בדיכאון
      צילום: אבי כהן, עריכה: אסף דרורי

      ועדת סל התרופות הכריעה הלילה (שישי) אילו תרופות ייכנסו השנה לסל, והעבירה את המלצותיה לשר הבריאות יעקב ליצמן. על פי ההחלטה, שנחתמה באחת וחצי בלילה, 141 התוויות רפואיות שונות צפויות להכנס לסל ויהוו סיוע ל-210 אלף בני אדם בישראל החל בפברואר כ-750 נותרו בחוץ. הוועדה דנה השנה בכ-900 טכנולוגיות, טיפולים ותרופות תחת תקציב דחוק של 500 מיליון שקלים. זאת, חרף התחייבות ליצמן להגדיל את הסל ל-700 מיליון שקלים.

      יו"ר ועדת הסל, פרופ' זאב רוטשטיין, העיר לחברי הוועדה פעמים רבות ביומיים האחרונים, המכונים "ימי המרתון", וזאת לאחר שחברי הוועדה התקשו לוותר על חלק מהתרופות והטכנולוגיות. "היו לנו שבועות להתדיין. אנחנו רוצים לעזור לציבור", אמר. חברת ועדה השיבה לו: "אנחנו צריכים לעשות את הדברים בלב שלם ביותר, אחרת אף אחד מהיושבים פה לא יוכל לחיות עם עצמו. בסוף מה שחשוב זה מה שאנחנו מורידים. אנחנו צריכים להיות בטוחים במיליון אחוז שהדברים שאנחנו משאירים נכונים במיליון אחוז לעומת מה שאנחנו משאירים בחוץ".

      רשימת התרופות המלאה לשנת 2020

      שר הבריאות יעקב ליצמן ויו"ר ועדת הסל, פרופ' זאב רוטשטיין במסיבת עיתונאים להכרזת סל התרופות 2020, ירושלים 7 בינואר 2020 (אבי כהן)
      חברי ועדת סל התרופות, הבוקר במשרד הבריאות (צילום: אבי כהן)

      בשעת לילה מאוחרת אמרה אחת מחברות הוועדה בתגובה להערות חבריה כי אין די בתקציב הקיים וכי לא ניתן להשלים את הסל במסגרת זו כי "אין תוספת להגנה מפני טילים, וגם לא למשרד הבריאות. יש הרבה דברים שמחכים. שיפוץ מחלקות... כל תקציב המדינה מחכה, אבל ועדת הסל יצאה לדרך עם 500 מיליון. אני לא חושבת שאתם מבינים בכמה מאמץ זה היה כרוך. לא יהיו תוספות, אין מאיפה להביא אותן. בכל שנה קשה, ולבנות על העתיד זה לא חכם. למשרד הבריאות אין את הטריק של הגידור, זה לא יהיה, נחזור לעבודה המקורית שלנו של ה-500 מיליון ונתעדף בתוך זה".

      טיפול מתקדם לסרטן

      בדומה לשנים קודמות, גם השנה מרבית תקציב הסל הוקדשה למחלות אונקולוגיות והמטואונקולוגיות בעבור הלוקים בסרטן. התרופות מתחלקות לכאלו שנלחמות בגידולים על ידי חיזוק מערכת החיסון (אימונותרפיות) ותרופות לטיפול ישיר בגידולים. בין התרופות שהוחלט להכניס לסל נמנים טיפולים לחולי לימפומה, הרחבת סקר צוואר הרחם לגילוי נגעים סרטניים באמצעות בדיקת PAP לבנות 25-30, בדיקת סקר למוטציות בקרב נשים יהודיות ממוצא אשכנזי בגילים 30-35, טיפולים לסרטן בראש ובצוואר, טיפולים לסרטן הריאה, טיפולים לסרטן השד, טיפולים לסרטן השחלות וטיפולים לסרטן הכליה.

      כימותרפיה (ShutterStock)
      גם השנה מרבית תקציב הסל הוקדשה עבור הלוקים בסרטן. טיפול כימותרפיה (צילום: ShutterStock)

      גם אופטיון - קסדה לטיפול בסרטן המוח באמצעות שדות חשמליים - נבחרה להיכנס לסל. עלות הטיפול כ-150 אלף שקל למטופל, והיא מיועדת ל-148 חולים. סך העלות שלה - כ-20 מיליון שקלים. "מדובר במחלה שאין לה פריצות דרך. זו טכנולוגיה שעובדת בדרך אחרת לגמרי. 20% הישרדות אחרי ארבע שנים זה לפחות טוב כמו תרופות אונקולוגיות אחרות שהעלנו", אמרה אחת החברות.

      לאורך הדיונים התקשו החברים לקצץ בטיפולים החשובים לסרטן, ופעם אחר פעם נערכו דיונים על מנת לקבוע אילו תרופות לא ייכנסו לסל. "לא נסתר מעיניכם הקושי העצום לקבל החלטות. אנחנו נלחמים מול המצפון הרפואי והתפקיד החברתי שלנו", אמר אחד החברים.

      הפתעת הפרפ והדיון המרגש על טיפול בדיכאון

      באופן לא צפוי, פרפ, התרופה למניעת הידבקות ב-HIV, נכנסה השנה לסל התרופות. בשלב הראשון של הדיונים הועלו כלפיה אמירות שנויות במחלוקות, כפי שפורסם לראשונה בוואלה! NEWS. "אם הייתי בבוצוואנה הייתי נותן לזה דירוג גבוה", אמר אחד החברים. "יכול להיות שאם נאשר את זה יהיה פה חופש לגמרי", אמר אחר. בנוסף הוכנסו טיפולים נוספים לנשאי HIV ללא תוספת עלות.

      בתחום בריאות הנפש הוחלט להכניס לסל לאחר שנים רבות של התעלמות מהתחום, טיפול בדיכאון עמיד באמצעות תרסיס. מדובר בתרופה שעלותה כ-15 אלף שקלים ומיועדת ל-1,558 אנשים הסובלים מדיכאון. סך העלות שלה נאמדת על כ-24 מיליון שקלים.

      עמדת בדיקה של HIV בטהראן, איראן, נובמבר 2017 (AP)
      "יכול להיות שאם נאשר את זה יהיה פה חופש לגמרי". בדיקת HIV (צילום: אי-פי)

      השיח על הכנסת התרופה, ספרבטו, עורר דיון רגיש. "לא בכל יום מגיעה תרופה לדיכאון", אמרה אחת מחברות הוועדה. "זו המחלה הכי נפוצה בעולם, גורמת לתמותה, וכל דבר שעוזר להילחם בסיכוי לאובדנות, אסור להתעלם ממנו. אין לנו מחקרים שמראים שזה מבטל או מונע אובדנות, אבל כן נוצר פער של שנה וארבעה חודשים להישנות של כניסה לדיכאון בין מי שלקח את התרופה ובין מי שלקח פלציבו (תרופת דמה - ב"א). זה טיפול מתקדם, לא קו ראשון. בריאות הנפש לא קיבלה מענה מוועדת הסל רוב הפעמים. עד שמגיע משהו מרשים לנושא כל כך חשוב, תרופה שהוגדרה כפורצת דרך על ידי ה-FDA, אסור להוריד אותו".

      "אני מסכימה לגמרי", השיבה חברה אחרת. "זו טעות להוריד את התרופה. אני חושבת שזה דבר מאוד חשוב לאיכות חיים ולמניעת תמותה". אל דבריה הצטרפו חברים נוספים. "אני מסכימה. הטיפולים האלטרנטיביים הם לפעמים נוראיים. מכות חשמל...", אמרה אחת. "ממה שאני מכיר זו נחשבת תרופה שהיא פלא, היא מתחילה לעבוד מהר. יש הזדמנות לעצור את הטיפול בחשמל", אמר אחר.

      המרכז הרפואי לבריאות הנפש אברבנאל (ברני ארדוב)
      "תקציב הקניות של בתי החולים הפסיכיאטריים יותר נמוך מתקציב התרופות של בית החולים נהריה". אברבנאל (צילום: ברני ארדוב)

      אחת מחברות הוועדה הדגישה כי התרופה מיועדת לאוכלוסייה "מוחלשת, מושתקת ומתויגת. אני רואה את ההודעות שאני מקבלת על כל מחלה (ממומחים ואנשי מקצוע), ולא קיבלתי הודעה אחת על בריאות הנפש מאף אחד. אני אעמוד בחוצות העיר. לא אספוג שלא תהיה את התרופה".

      "דיכאון והתאבדויות זה הכי נפוץ בגילים 15-30", הוסיף חבר אחר. "אם הצלחנו למנוע שם התאבדויות ולהציל חיים, זה לא כמה חודשים או חצי שנה - אפשר לתת חיים שלמים לבן אדם".

      חבר נוסף הדגיש את הערך המוסף של טיפול בדיכאון. "יש לזה השפעות כלכליות על שוק העבודה", אמר. "תקציב הקניות של שמונת בתי החולים הפסיכיאטריים הוא יותר נמוך מתקציב התרופות של בית החולים נהריה. אין היום טכנולוגיות, אין תרופות פלא".

      טיפולים למחלות מיוחדות

      במסגרת החלטות הוועדה הוחלט להכניס טיפול יקר, שבאמצעות זריקה חד פעמית ניתן להחדיר לעין גן תקין שמשפר את הראיה, באופן יחסי, ואף עוצר את ניוון הרשתית ומונע עיוורון. בתחום הנוירולוגיה הורחבו הטיפולים לטרשת נפוצה, טיפול בנרקולופסיה (מחלת השינה) וטיפול בניוון שרירים. ברפואת הריאות הוכנסו טיפולים לאסטמה קשה, הורחב הטיפול ב-COPD והוחלט על מתן שיקום עבור חולים הנמצאים ברשימת המתנה להשתלת ריאה ולמטופלים לאחר השתלת ריאה למשך שנה. בתחום מחלות הכבד, השנה הוכנס לראשונה טיפול לחולי קרוהן לאחר כישלון בטיפול קונבנציונלי וביולוגי בתוכנית PERFORMANCE במסגרתה חברת התרופות תקבל תשלום רק בעבור טיפולים שעברו בהצלחה.

      באשר למחלת הסוכרת, ועדת הסל הכניסה טכנולוגיה בשם פלאש לניטור סוכר בילדים והרחיבה את ניטור הסוכר הרציף למבוגרים והטיפולים במחלה. בתחום התזונה צורף מזון ייעודי לחולי סרטן המצויים בסיכון לתת־תזונה והוכנסו מזונות ייעודיים לחולים שונים ללא תוספת עלות. בתחום הקרדיולוגיה הוכנס טיפול למניעת שבץ ותסחיף סיסטמי בחולים עם פרפור עליות וטיפול למניעה שניונית של אירועים לבביים.

      חיסון לחזרת וחצבת (GettyImages)
      חיסון לחצבת, חזרת ואדמת הוכנס לסל (צילום: אימג'בנק GettyImages)

      בנוסף הורחבו בדיקות סקירה לגילוי נשאים של מחלת ניוון השרירים דושן באוכלוסייה הכללית ובדיקות סקירה לגילוי נשאים של מחלות גנטיות בחברה הערבית ואבחון גנטי למניעת הורשת מוטציה בגנים BRCA 1 ו-2.

      בתחום אף-אוזן-גרון הוחלט על שינוי שיטת התקצוב של מכשירי שמיעה לגילים 51 עד 64 כך שיקבלו החזר של 3,000 שקלים ועל הכנסת בדיקת הדמיה לאבחון מצבים מורכבים של זיהום ודלקת. במסגרת החיסונים הוכנס חיסון לחצבת, חזרת ואדמת, חיסון נגד מנינגוקוק B לקבוצות סיכון והורחב החיסון כנגד HPV מארבעה לתשעה זנים.

      טיפול הפוריות שנפל ברגע האחרון

      לקראת תום הדיונים, לאחר חצות, נותר פער של מעט יותר משלושה מיליון שקלים. חברי ועדת המשנה נאלצו להתכנס ולגבש עצה, האם להותיר מחוץ לסל טיפול לשימור פוריות לנשים עם רזרבה שחלתית נמוכה. בסופו של דבר, למורת רוחם של חברי הוועדה, הובן כי אין דרך אחרת לחתום את הדיונים מבלי לוותר על הטיפול, וכך נקבע. מלבד זאת, בין הטיפולים, התרופות והטכנולוגיות שלא נכנסו לסל נרשם טיפול במורקיו (תסמונת גנטית נדירה), טיפולים בפגיעה בראיה על רקע חסימת וריד ברשתית, טיפול בפרכוסים על רקע תסמונת דרווה על ידי תרופה המבוססת על קנאביס, הרחבת טיפול באסטמה אאוזינופילית קשה, טיפול בפוליציתמיה, טיפולים במיאלומה נפוצה, מעכבי DPP4 לטיפול בסוכרת והרחבת טיפולים אחרים למחלה, טיפול בסרטן גרורתי של הלבלב, טיפולים בסרטן ריאה גרורתי מסוג NSCLC, טיפולים משלימים במלנומה, בדיקת סקר גנטית טרום לידתית לא־פולשנית לנשים בהריון שסווגו בסיכון של אחת לאלף בסקר שליש ראשון וטיפול בשלפוחית שתן פעילה ביתר.

      באשר לטיפול בסרטן גרורתי של הלבלב המאריך את תוחלת החיים של החולה הסופני בשלושה חודשים, התקיים בוועדה דיון ער. עלות התרופה 27 אלף שקל למטופל והיא מיועדת ל-197 חולים. סך העלות הכללית שלה נאמדת על 5.3 מיליון שקלים. "יש פה בשורה וצריך להכניס את זה", סבר אחד החברים. "אנחנו לא ועדה הוליסטית. אם בן אדם נורא מסכן הוא צריך צעד אחר. לתת תרופה שלא שווה כלום... בעוד 20 שנה יצחקו על זה. זה לא טיפול באמת. זה לא עוזר", אמר אחר. "זה לא שחור ולבן, ופה הקושי האמיתי. עד כמה שזה כואב, אלה מטופלים שאין מה לתת להם. המשמעות של התרופה לא מאוד גדולה לעומת המחיר", סיכמה אחת מחברות הוועדה.

      כך עלה גם בגורלו של טיפול להארכת חיים לחולים בליקויים בשריר הלב שעלותו 267.5 אלף שקל למטופל ומיועדת ל-344 חולים. סך העלות של הטיפול נמדדה בסכום גדול ביותר - כ-89 מיליון שקלים. בשל העלות הגבוהה הציע אחד מחברי הוועדה לבצע צעד סמלי ולשים את התרופה בראש הרשימה, מחוץ ל-500 מיליון השקלים, כך שאם התקציב אכן יועלה ל-700 מיליון שקלים (כפי שהבטיח שר הבריאות), היא תהיה הראשונה שתכנס. עם זאת, סייג החבר, "הסיכוי שזה יקרה זהה לסיכוי שיגדל לי שיער על כף היד".

      מסע"ת בנושא רפורמת סימון המזון 31 בצדמבר 2019 (אתר רשמי)
      ההמלצות הועברו לשר. מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב ושר הבריאות יעקב ליצמן

      אחד החברים הדגיש את החשיבות שבהארכת תוחלת החיים של החולים על מנת שבסוף אולי יזכו לטיפול שירפא את מחלתם, והשווה זאת למלחמה בסרטן. "המלחמה שלנו בסרטן היא מלחמה על זמן. החברות מוצאות חמש עד עשר מולקולות בכל שנה שנלחמות במחלה. אסור לקחת את זה רק כתוחלת חיים סופית. אנחנו מוצפים במולקולות חדשות, ואפשר לתת צ'אנס לחולים אם ניתן להם עוד זמן".

      חברת ועדה אחרת סיכמה כי "יש צורך לצבור ניסיון עם התרופה לאורך השנים, וזאת בהתחשב גם בעובדה שהעלות שלה גבוהה. רק יפן הכניסה אותה לסל, ולפני שמשקיעים 20% מסל הבריאות בתרופה אחת יש צורך בניסיון".

      בוועדה 21 חברים, אנשי מקצוע מובילים בתחומם ממשרד הבריאות ומשרד האוצר, רופאים, נציגי ציבור, כלכלנים ונציגי קופות החולים המשקפים קשת רחבה של נושאים. בדיונים הם נדרשים להתייחס למכלול ההיבטים הרפואיים, החברתיים, הכלכליים והאתיים לטובת החולים.

      דיוני הוועדה החלו בחודש נובמבר, והם התקיימו במבנה ייעודי בבית החולים שיבא פעמיים בשבוע בממוצע. בשלב הראשון דנו החברים בערכם המעשי של הטיפולים והתרופות, ובשלב השני בהיבט הכלכלי. כך לדוגמה, כמדי שנה, עלתה תהייה האם ישנה חשיבות גדולה יותר לתרופה יקרה בעבור מעט חולים, מאשר לטיפול זול בעבור ציבור רחב יותר.

      הוועד למלחמה באיידס והאגודה למלחמה בסרטן מברכים

      בוועד למלחמה באיידס, החברה לרפואת להט"ב והחברה הישראלית לרפואת איידס, בירכו על ההחלטה לכלול את הטיפול המונע הידבקות ב-HIV בסל התרופות לשנת 2020. "מברכים על ההחלטה ההיסטורית לקבל את בקשתנו ולהכליל את הטיפול המונע הידבקות ב- HIV - הפרפ, בסל הבסיסי. הנגשת הטיפול במימון ציבורי, שעבורה אנו נלחמים מזה מספר שנים, צפויה להוריד משמעותית את מספר הנדבקים בקרב קבוצות סיכון שונות. זהו צעד חשוב למיגור הדבקות חדשות בישראל והגעה אל היעד הנכסף שאנו מובילים - סיום המגיפה בתוך עשר שנים. כדי להגיע ליעד זה, על הממשלה להקצות משאבים נוספים להטמעה הולמת של השימוש בטיפול, הכוללת הכשרות, הסברה לציבור ועידוד בדיקות".

      גם באיגוד הפסיכיאטריה בירכו על הכללתו של טיפול נגד דיכאון בסל התרופות. ד"ר צבי פישל, יו"ר איגוד הפסיכיאטריה בישראל, אמר כי "איגוד הפסיכיאטריה מברך את וועדת הסל על החלטתה הנכונה להכניס לסל טיפול חדשני נגד דכאון עמיד. מדובר בטיפול חדש המיועד לחולים בדיכאון שלא הגיבו לתרופות אנטי דיכאוניות מקובלות ולא היה להן פתרון יעיל עד כה".

      על פרסום סל התרופות לשנה הקרובה אמרו באיגוד הקרדיולוגי בישראל כי הם שמחים על היכללותם של כמה תרופות חשובות מאד לחולי הלב, בהן מעכבי PCSK9 לטיפול בכולסטרול, הרחבת האפשרות למתן ברילינטה לחולים אחרי אוטם והרחבת ההכללה בסל של תרופות לסכרת המועילות מאד לחולי לב. "לצערנו לא נכללה בסל תרופה פורצת דרך לטיפול במחלת העמילואידוזיס, אך האיגוד הקרדיולוגי ימשיך להיאבק על כך בשנה הבאה".

      רופא ובנו חשודים בהברחת תרופות המוגדות כסם מסוכן לחו"ל, 11.09.19 (אתר רשמי , דוברות המשטרה- מרחב נגב)
      תרופות (צילום: דוברות המשטרה - מרחב נגב)

      באגודה למלחמה בסרטן התייחסו לפרסום החלטה של ועדת סל התרופות ואמרו כי "למרות המגבלות הקשות של תקצוב הסל, הצליחה הוועדה להכניס תרופות חדשות לסל, כמו גם אמצעים להפחתת הסיכון לחלות. מרגשת במיוחד הייתה ההחלטה להכניס בדיקה לגילוי נשאות למוטציות בגנים BRCA1/BRCA2 אצל נשים בנות 65-30 ממוצא אשכנזי".

      בנוסף, בירכו באגודה על הרחבת גיל הזכאות לבדיקת צוואר הרחם לגילוי נגעים טרום סרטניים באמצעות בדיקת הפאפ גם לנשים בנות 30-25, ועל שדרוג החיסון נגד נגיף הפפילומה למניעת סרטן צוואר הרחם. מהאגודה נמסר: "אלו הן בשורות מעודדות במיוחד רגע לפני פתיחתו של שבוע המודעות לסרטן צוואר הרחם בשבוע הבא. האגודה למלחמה בסרטן מברכת על כל אמצעי יעיל ומוכח, המאפשר מניעה או טיפול מיטבי במחלות הסרטן". עוד בירכו על קידום תוכנית פיילוט מבוקרת לגילוי מוקדם של סרטן הריאה.

      "אנו שמחים על כך שחולים רבים יזכו לקבל טיפול הולם בזכות הגדלת מספר התרופות והטכנולוגיות שנכנסו השנה לסל התרופות ועל הצעדים שננקטו כדי להפחית את התחלואה והתמותה", נמסר מהאגודה. "יחד עם זאת, השמחה איננה שלמה, כיוון שישנן תרופות רבות שנותרו מחוץ לסל בשל חוסר תקציב. אנו מצפים מהממשלה שתקום מיד לאחר הבחירות, להעניק תוספת שנתית קבועה של כ - 2% כל שנה מעלות סל הבריאות. מדובר בצעד מתבקש שנועד לאפשר פתרון ותכנון לטווח ארוך במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומניעת מצוקה מהחולים".