שירות בתי הסוהר לא היה ערוך כנדרש לטיפול בפינוי כלא דמון כך קובע מבקר המדינה בדו"ח שפרסם היום (רביעי) על אסון הכרמל, בו איבד שב"ס 37 מאנשיו. בדו"ח נכתב כי "מרכזי הפיקוד והשליטה של שב"ס לא פעלו כנדרש. חריגה זו הייתה בדרג נציבות שב"ס, בדרג מחוז צפון ובדרג בית הסוהר דמון". עוד קובע המבקר ש"לא נמצא כי התראות והמלצות אלה של שירותי הכבאות הועברו על ידי מפקדי שב"ס למרכזי השליטה שלו". בנוגע לנציב שב"ס בזמן האירוע, רב גונדר בני קניאק, קובע המבקר כי "לפיקוד אחריות כוללת לאופן תפקודו של שב"ס", אולם איננו מסיק מסקנות אישיות לגבי הנציב לשעבר.
כלא דמון שוכן ברכס הכרמל, על כביש 721, בין צומת דמון לצומת אורן, ובקרבת היישוב עוספיה וקיבוץ בית אורן. הוא משמש למאסר ולמעצר של שוהים בלתי חוקיים, וכן יש בו אגף אחד של אסירים פליליים. ההחלטה לפנות את הכלא התקבלה ביום השריפה בכרמל, במקביל לכך שבסביבות 13:20 התקרבה האש לגדרות בית הסוהר, עשן חדר לאגפים והתעורר חשש שהאסירים ייפגעו. בפועל, האסירים פונו בשישה סבבים: שני הסבבים הראשונים, שיצאו בשעות 13:40 ו-14:00, פונו מערבה דרך כביש 721 לבית הסוהר כרמל; עם זאת, ארבעת הסבבים האחרונים שיצאו משעה 14:30 ואילך, כבר פונו דרך כביש 672, עקב סיכוני האש שהתגלעו שבכביש 721. כך נסעו גם כוחות שב"ס שבאו לסייע בפינוי.
על פי המבקר, "בהזדמנויות שונות, בשעות 14:10-15:00, התריעו נציגים משירותי הכבאות לפני מפקדי המשטרה ושב"ס על סכנות אלה והמליצו לפניהם לסגור את כביש 721 בקטע שבין צומת אורן לצומת בית אורן ולפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה (כביש 672)". לדרכים המאפשרות גישה לבית הסוהר וחילוץ ממנו הייתה חשיבות מרובה לעניין ניהול הפינוי מדמון, שכן למרות השינוי שחל בשעה 14:30 בנתיב נסיעת כוחות החילוץ אל הכלא, אוטובוס הצוערים עבר את המחסום המשטרתי בצומת אורן ונסע בכביש 721 ממזרח למערב שם נקלע למלכודת האש ושם נספו 44 בני אדם.
המבקר מותח ביקורת על מרכזי הפיקוד והשליטה של שב"ס, אשר "לא יצרו תמונת מצב עדכנית ושוטפת על מהלך הפינוי, ועל היקף הכוחות שהופעלו ושנאספו בבית הסוהר דמון, ולא אספו מהמשטרה מידע, בייחוד על זמינות צירי התנועה ומסוכנותם בסביבת בית הסוהר דמון... המש"ן (מרכז שליטה נציבותי ארצי, מ"ש) הפיץ הודעות זימונית ובהן חיתוכי מצב, אך בשעות הראשונות של אירוע השרפה אירעו מקרים בהם מפקדי האירוע - מפקד המחוז, סגנו, מפקד בית הסוהר דמון וקמב"ץ המחוז - לדבריהם בשל היותם בנסיעה או בשל שטף האירועים - לא קראו הודעות מבצעיות ובהן הודעות בעלות משקל רב שהועברו בביפר".
עוד קובע המבקר כי "המש"ן לא וידא, כפי שראוי היה שיעשה, כי בעלי התפקידים הרלוונטיים קיבלו את ההודעות שהעביר בזימונית - מהן הודעות בעלות חשיבות מבצעית רבה על הפעלת כוחות סיוע ארציים, על דרכי הגישה לבית הסוהר דמון, לרבות חסימות של דרכי גישה, ועל הפקודות שניתנו לכוחות להגיע לשטח הכינוס בבית הסוהר כרמל תחילה - וכי הם פועלים על פיהן".
המבקר מותח ביקורת על אופן התיאום והעברת המידע בין שב"ס למשטרה ביום האירוע. בדו"ח נכתב כי "בפועל, לא השתתף נציג שב"ס בחפ"ק מרחב חוף של המשטרה, שהוקם בסמוך לצומת דמון ולא במרכז שליטה של מחוז צפון במשטרה. נציג שב"ס גם לא השתתף בהערכות המצב שקיים מפקד מרחב חוף... נציג שב"ס הצטרף לצובר החפ"קים שהקימה המשטרה בחניון אוניברסיטת חיפה רק בשעה 24:00 בערך בסופו של היום הראשון לשרפה; כלומר, זמן רב מאוד לאחר פרוץ השרפה ולאחר אסון האוטובוס".
מהצד השני, גם בחמ"ל המחוזי של שב"ס לא נכח נציג מטעם המשטרה. "לפיכך", כותב המבקר, "מרכזי השליטה של המשטרה לא קיבלו עדכון בדבר ההחלטה של מג"ד נחשון צפון משעה 14:21 לקבוע את כביש 672 - דרך האוניברסיטה - כציר להגעת כוחות נחשון, בעקבות סגירתו לתנועה של קטע כביש 721 מצומת בית אורן ועד לבית הסוהר דמון... ובדבר ההחלטות לפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה משעה 14:30 ואילך. כתוצאה מכך לא היה בידיהם מידע חיוני הנוגע לסדרי פינוי האסירים והגעת כוחות הסיוע אל בית הסוהר דמון לצורך גיבוש תמונת מצב למפקדים בשטח".
בנוגע לדרג הבכיר בשב"ס, ציין המבקר כי "מפקדי שב"ס שניהלו את האירוע עשו זאת במסירות לשלום האסירים הנתונים במשמורתם, תוך גילוי אומץ לב אישי ונטילת סיכון רב בניסיון להציל חיים". עם זאת, מעיר מבקר המדינה, כי "שב"ס לא היה ערוך כנדרש לטיפול בפינוי בית הסוהר דמון בהיבטים של פיקוד ושליטה על הכוחות, הפעלת מרכזי שליטה - ובכלל זה יצירת תמונת מצב נאותה על הסיכונים והשתנותם - תמונת מצב חשובה ביותר לצורך תהליך קבלת החלטות של מפקד האירוע, הפעלת שטחי כינוס, תיאום ושיתוף מפקדות".
לגבי המפקדים הבכירים של שב"ס קובע המבקר כי "נציב שב"ס דאז, רב גונדר בני קניאק; סגן נציב שב"ס דאז, גונדר דב לוצקי, מפקד מחוז צפון של שב"ס דאז, גונדר מיכאל (מיקי) חלפון, וסגנו, תג"ד אלברט לנקרי, נסעו לבית הסוהר דמון, העבירו ביניהם מידע באופן ישיר, בשיחות שקיימו זה עם זה, אך לא דרשו ממרכזי השליטה לרשום את הפקודות וההנחיות שנתנו, וחשוב לא פחות - להפיץ אותן בתפוצה המתחייבת, לוודא קבלתן על ידי הנמענים להן, לוודא ביצוע הפקודות מול המפקדים בשטח ולספק להם תמונת מצב עדכנית ומהימנה על הליכי פינוי בית הסוהר דמון; גם לא נמצא תיעוד על הערכות מצב שערכו ועל ההחלטות שהתקבלו בהן".
לגבי מפקד מחוז צפון כותב המבקר כי "לא בחן מחדש בתיאום עם פיקוד המשטרה את תקפותו של מודל הפינוי שקבע בתחילת האירוע, אף כי במהלך האירוע השתנו הנסיבות וגברו הסיכונים לאורכו של כביש 721". בתשובותיו לטיוטת הדו"ח ציין מפקד המחוז בפני המבקר כי "תמונת המצב המבצעית המלאה, לרבות היקף הכוחות העומדים לרשותו בכל נקודת זמן, הייתה גלויה לפניו, והוא נתן מענה שוטף לכל ההתפתחויות בשטח".
המבקר קבע כי "האחריות הכוללת למוכנותו של שב"ס, להפנמתן של הפקודות ולניהול אירוע חירום על פי הפקודות מוטלת על נציב שירות בתי הסוהר, רב גונדר בני קניאק. לדעת משרד מבקר המדינה, לפיקוד אחריות כוללת לאופן תפקודו של שב"ס במסגרת פינוי בית הסוהר דמון, ואחריות זו רובצת מטבע הדברים תמיד לפתחו של הדרג הפיקודי העליון של שב"ס".
"הפינוי היה מהיר ונחוש, איש מהאסירים לא נפגע"
משירות בתי הסוהר נמסר בתגובה לדו"ח המבקר כי "אין חולק על כך שתהליך פינוי שני בתי הסוהר, דמון ולאחריו כרמל, התבצע בצורה מהירה ונחושה, מבלי שנפגע איש מהאסירים. בעולם אירעו מקרי שריפה דומים שהסתיימו במותם של אסירים רבים. ידיעת גודל הסיכון ומשמעותו היוו, בשל זאת, מרכיב כבד משקל בקבלת ההחלטות ומכלול פעולות החילוץ, בשיתוף כלל גורמי החירום וההצלה, התבצעו תוך סיכון אישי רב ומתוך תחושת שליחות אישית של המפקדים, הסוהרים והלוחמים שלקחו חלק במשימה.
"דו"ח מבקר המדינה הוא דו"ח מעמיק ורגיש השופך אור על נקודות חשובות הדורשות שיפור. אנו מתייחסים לדו"ח זה כאל כלי חשוב לשיפור וייעול המוכנות הארגונית לקראת ההתמודדות עם אתגרי העתיד ואנו מברכים את כל מי שעמל לכתיבתו.
"חברי צוות הביקורת זכו לשיתוף פעולה מלא מהארגון, תוך העברת כלל החומרים ובהם ממצאי התחקיר המבצעי, תחקיר שנערך באופן עצמאי ורצוני. ממצאי התחקיר של שב"ס שמשו את צוות המבקר ובחלקו נשען דו"ח המבקר על ממצאים אלה. גם בפרק הלקחים וההמלצות התגלתה, בסוגיות מרכזיות אחדות דעת, מה שתיקף את הצורך והחובה לממש לקחים והמלצות אלה במלואם ומהר כל שניתן.
אשר על כן, בשנה וחצי שחלפו מקרות האירוע ועד היום, ביצע הארגון מגוון פעולות ליישום הלקחים והטמעתם בכל הרמות. המרכזיים שבתהליכים כוללים: בניית מרכזי שליטה מחוזיים, בחינת ועידכון פקודות, נקיטת פעולות למניעת שריפות והתמודדות עימן, שיפור ושידרוג אמצעי הקשר והתיאום בין שב"ס לבין גורמי החירום וההצלה וביצוע תרגילים משותפים בתרחישים שונים שכללו פינוי בתי סוהר. בעקבות האירוע הוקם מערך נפגעים ארגוני שתפקידו לתמוך במשפחות השכולות ופותח מתווה להנצחת החללים".
עוד בנושא
דו"ח מבקר המדינה על השריפה בכרמל - סיקור מיוחד
ישי ושטייניץ רצו "הכל או כלום" ומערך הכבאות לא תוקצב
מהי "האחריות המיוחדת" של שטייניץ וישי?
אסון אוטובוס הצוערים - דקה אחר דקה
מידע לא עבר, הכביש שבער לא נסגר
בכל ימי השריפה לא מונה מפקד לכבאים
להורדת דו"ח מבקר המדינה במלואו
לפניות לכתבת: mor.shimony@walla.com