כיצד קרה שאוטובוס שהסיע צוערים של קורס קציני שירות בתי הסוהר, אשר נקראו לסייע בפינוי אסירים מכלא דמון, נלכד במערבולת האש? האם כוחות הביטחון ההצלה לא ידעו כי לנוסעים בכביש זה נשקפת סכנה חמורה? מדוע לא חסמו את דרכו של האוטובוס בטרם אירע האסון? בדו"ח מבקר המדינה על השריפה בכרמל נכלל שחזור מפורט של היום הראשון לשריפה, וזאת בהתבסס על הדיווחים ברשתות הקשר, על הרישומים והעדויות של הגורמים שנטלו חלק בהתמודדות עם האירוע. מהדו"ח עולה תמונת מצב כאוטית: מידע לא נאסף, לא תועד ולא הועבר הלאה בצורה יעילה.
נדמה שהשתלשלות העניינים שהובילה לאסון מתנקזת להחלטה אחת באיזה נתיב להגיע לכלא דמון? האם בדרך הקצרה ביותר, בכביש 721 מצומת אורן מזרחה או בנתיב הארוך יותר והעמוס, דרך חיפה, כביש 672 וכביש 721 לכיוון מערב? מממצאי הדו"ח עולה כי ההחלטה לא התקבלה באופן מושכל על בסיס הדיווחים מהשטח על התפשטות האש.
מדו"ח מבקר המדינה עולה כי בשעה וחצי שקדמו לאסון, דיווחו כבאים ושוטרים על אש בחלקו המערבי של כביש 721 אך המידע לא רוכז ולא הופץ לכל גורמי הביטחון וההצלה והכביש לא נחסם לתנועה באופן מוחלט. כך קרה שאוטובוס צוערי קורס הקצינים של השב"ס המשיך בנסיעה בדרך הקצרה ביותר, בכביש 721 מצומת אורן מזרחה, כדי שהצוערים יגיעו מהר ככל הניתן לבית הסוהר וימלאו את המשימה שאליה נשלחו. בתוך דקות, עשרות אנשי שירות הביטחון, קציני משטרה, כבאים ונער שסייע בידם, נקלעו למלכודת אש קטלנית.
"מרכזי השליטה של כל גופי ההצלה משטרה, שירותי הכבאות ושב"ס... לא קיבלו ולא שאבו באופן סדור מידע מספק מהכוחות בשטח, לא גיבשו תמונת מצב על התפשטות האש והנזק שהיא גורמת או עלולה לגרום, על סדר הכוחות והאמצעים המעורבים באירוע ועל מצב צירי התנועה", כותב המבקר. "אין ספק שאנשי כוחות הביטחון וההצלה... עשו רבות ובמסירות להצלת הנפש והרכוש תוך כדי הקרבה וסיכון לחייהם. אלא שבהיעדר שליטה מיטבית בזירה על ידי הפיקוד הבכיר של המשטרה, כפי שצוין, נותר ספק כאשר לאיכות ההחלטות שנתקבלו לרבות בקשר לצירים בהם נעו אותם כוחות".
על פי המידע שנאסף במשרד מבקר המדינה, בשעה 12:21 רשות כבאות חיפה מבקש מהמשטרה לאשר את פינוי בית סוהר דמון (1) והיישוב בית אורן (2). דקות לאחר מכן, מפקד בית הסוהר דמון מדווח על הצורך לפנות את האסירים, ומופעל בו מצב חירום. לשם הפינוי, שב"ס מפעיל כוח תגבור מבית הספר לקצינים ולסוהרים ברמלה. מפקד מחוז צפון של שב"ס קובע כי הפינוי לבית סוהר כרמל (3) יתבצע בנסיעה מערבה דרך כביש 721. החל מסבב הפינוי השלישי, מהשעה 14:30 ואילך, המפקדים בשטח מחליטים לפנות את האסירים בנסיעה מזרחה - בכביש 672. עם זאת, מודל הפינוי שקבע שב"ס בראשית האירוע נותר בעינו לכל אורך היום, ולא עודכן בהתאם לסיכונים המתפתחים.
כבר בשעה 13:52 מפקד גדוד נחשון צפון נתקל באש בכביש 721 בין כלא דמון לבית אורן. כמה דקות לאחר השעה 14:00, מבקש אחד מקציני הכבאות לחסום את הציר לתנועה, וניידת תנועה מדווחת בקשר כי כבאים אכן לא אפשרו לה לעבור בכביש. ב-14:30 מודיע מפקד שירותי כבאות חיפה כי כבאים מרכזים את הלחימה באש בחלקו של כביש 721 ממזרח לכלא דמון, אך מציין כי אין לו מידע על המתרחש בחלקו המערבי של הכביש.
אוטובוס צוערי קורס הקצינים של שב"ס, שעשה דרכו מרמלה, מגיע לצומת אורן (3) בשעה 15:17. מחסום משטרתי מאפשר לאוטובוס להמשיך בנסיעה מזרחה בכביש 721. בשעה 15:30 מפקדת תחנת משטרת חיפה, תנ"צ אהובה תומר ז"ל, וקצין אג"ם של מחוז צפון של המשטרה, תנ"צ ליאור בוקר, שהגיעו בנסיעה מכיוון צומת בית אורן, חוסמים את דרכו של אוטובוס הסוהרים ומורים לו לשוב על עקבותיו. האוטובוס מסתובב ונוסע מערבה במורד הכביש לאורך 100-200 מטרים, כשהקצינים נוסעים לפניו במכוניותיהם, עד שנתקל באש. האוטובוס חוזר במעלה הכביש בהילוך אחורי עד שנתקל שוב בבערה ונלכד בין שני גוש האש (4). לצדו נלכדו גם כלי הרכב של תנ"צ תומר ותנ"צ בוקר כבאית וכלי רכב של שני אזרחים. שלושה אנשי שב"ס שעלה בידם לרדת מהאוטובוס נמלטים לבסוף במכוניתו של צלם עיתונות, וחייהם ניצלים. 44 בני אדם נהרגו באסון: 38 אנשי שב"ס, שלושה קציני משטרה, שני כבאים, נער שהתנדב בצופי אש ונהג האוטובוס.
עוד בנושא:
דו"ח מבקר המדינה על השריפה בכרמל - סיקור מיוחד
ישי ושטייניץ רצו "הכל או כלום" ומערך הכבאות לא תוקצב
מהי "האחריות המיוחדת" של שטייניץ וישי?
מידע לא עבר, הכביש שבער לא נסגר
בכל ימי השריפה לא מונה מפקד לכבאים