דו"ח השריפה בכרמל על המשטרה: מידע לא עבר - והכביש שבער לא נסגר

"מידע חיוני על מצב הכבישים היה מצוי בידי מפקדי המשטרה, אך לא עובד ולא נשקל באופן סדור, כפי שהיה צריך להיעשות", כך קובע מבקר המדינה, השופט בדימוס מיכה לינדנשטראוס, בדו"ח שפרסם היום (רביעי) בנושא השריפה בכרמל. המבקר מותח ביקורת חריפה על צמרת המשטרה בזמן האירוע, וטוען כי "מדובר בכשל פיקודי של מפקד מחוז צפון של המשטרה".

בפרק הנוגע להתנהלות משטרת ישראל, מציין המבקר כי "בהזדמנויות שונות המליצו שירותי הכבאות למפקדי המשטרה, ובכללם למפקד המחוז, באיזה ציר לעשות שימוש לצורך פינוי האסירים מבית הסוהר דמון, אך לא נמצאו דיווחים על כך ברשת הקשר המשטרתית ומרכזי השליטה לא היו יכולים לעבד מידע זה לצורך גיבוש תמונת מצב".

המבקר סוקר את אירועי 2 בדצמבר 2010, יום פרוץ השריפה, החל מהרגע בו דיווח אזרח למוקד 100 על דליקה שפרצה בחלק המערבי של היישוב עוספיה בכרמל, בשעה 11:13, ועד לרגע בו מצאו את מותם סמוך לקיבוץ בית אורן 37 צוערי שירות בתי הסוהר, נהג האוטובוס, שלושה קציני משטרה, שני כבאים ונער מתנדב – בשעה 15:40. הדו"ח מתייחס להתנהלותו של מפקד מחוז צפון של המשטרה דאז, ניצב שמעון קורן, וקובע כי הוא "פעל שלא על פי הפקודות והנהלים הנוגעים להפעלת מרכזי השליטה ולא יישם את ההמלצות של ועדות בדיקה שעסקו בעבר בעניין זה (ועדת אור לבדיקת אירועי אוקטובר והוועדה המשטרתית לאירועי פקיעין, שהתרחשו בתקופת פיקודו על המחוז, מ"ש)".

המבקר קובע עוד כי במהלך האירוע ניצב קורן "לא קיים הערכות מצב סדורות". לדברי המבקר, בידי ניצב קורן ובידי מפקד מרחב חוף בזמן האירוע (ומפקד מחוז צפון כיום), ניצב רוני עטיה, היה מידע אודות הסכנה הנשקפת לנוסעים בכביש 721, אך הם "לא תרגמו את ההתראות הרבות והמידע שהועבר ברשת הקשר להנחיות מבצעיות לכוחות הפועלים בשטח, לרבות לשוטרים שהוצבו במחסומים, ובשום שלב לא הורו לשוטרים במחסומים למנוע כניסה של כוחות חילוץ והצלה". המבקר מעיר בדו"ח על קידומו של ניצב עטיה במהלך עבודת הביקורת.

המבקר מציין כי "נמצא כי מפקד מחוז צפון לא הורה בשום שלב לפעול על פי המלצותיהם של נציגי שירותי הכבאות להפנות את כוחות הסיוע לנסוע בכביש 672, ולמנוע את הכניסה לכביש 721 מצומת אורן, זאת על אף שדווח לו על התגברות הסכנה לכביש 721. כמו כן, למרות ההתראות האמורות הורה מפקד המחוז... לפנות את סבב הפינוי לכיוון מערב, לצומת אורן, ואף ביקש ממפקד מרחב חוף להנחות את כוחות הפינוי של שב"ס לנסוע בכביש 721".

על פי המבקר, לרשות מפקד המחוז, כמי שפיקד על האירוע החל מהשעה 13:45, לא עמדו אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים שיאפשרו לו לקבל תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע. "בהיעדר כלי שליטה אלה, מקורות המידע שעמדו לרשות מפקד המחוז היו התרשמות אישית ממראה עיניו, פגישות ושיחות עם בעלי תפקידים שפגש במסלול נסיעתו", כותב המבקר. "היעדר תמונת המצב הביאה לכך שהכביש בו נקלע אוטובוס הצוערים למלכודת האש לא נסגר לתנועה, ולא נמנעה כניסתם אליו".

צוערי שב"ס שנספו בשריפה היו בדרכם לפנות אסירים מכלא דמון. המבקר מפרט את דרכי הגישה השונות לכלא, הממוקם על כביש 721, מערבית לצומת דמון ומזרחית לצומת אורן. בפועל, סבבי הפינוי שיצאו מבית הסוהר דמון בין השעות 14:30 ו-15:30 הופנו מזרחה, לכיוון כביש האוניברסיטה דרך צומת דמון. במהלך השעות שקדמו לאסון התקבלו דיווחים שונים על מצב האש על כביש 721, וקטעים מהכביש נסגרו ונפתחו לסירוגין.

בשעה שקדמה לאסון האוטובוס, בין 14:10 ל-15:25, קיים ניצב קורן כמה התייעצויות עם מפקדים בשטח. שירותי הכבאות המליצו לו לפנות את האסירים מבית הסוהר דמון לכיוון צומת דמון ומשם דרך כביש האוניברסיטה, ולהשאיר את כביש 721, מצומת בית אורן לצומת אורן (שם נלכד האוטובוס באש), סגור.
כך, למשל, בשעה 14:10, בהתייעצות עם נציב כבאות והצלה ומפקדים משירותי הכבאות, הם מסרו למפקד המחוז שלדעתם יש לפנות את האסירים לכיוון בציר 672; סמוך לשעה 15:00, מסר קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה לניצב קורן כי לדעתו יש לפנות את האסירים לכיוון צומת דמון ולהשאיר את כביש 721 מצומת אורן עד לצומת בית אורן סגור. על פי המבקר, לא נמצאו דיווחים על כך ברשת הקשר של המשטרה. לגבי קטע הכביש, הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה בשעה 14:30 כי "כוחות הכיבוי מרכזים מאמץ לאבטח את הקטע של ציר 721 מהכלא (מזרחה) לכיוון האוניברסיטה כציר מילוט לכוחות החירום".

בשעה 15:27, כעשר דקות לאחר שאוטובוס הצוערים החל לעלות בציר, דיווח בקשר קצין האג"ם המחוזי, שהיה כמה מאות מטרים דרומית מצומת בית אורן: "הציר כלפי מטה (לכיוון מערב) כרגע בלתי עביר". בשעה 15:31 דיווח המסוק המשטרתי על התקרבות הלהבות לציר 721: "יש מוקד גדול מאד שמתקרב לבית אורן ממזרח הוא במרחק 400-500 מטר... זה 400 מטר מזרחית לקיבוץ רץ אליהם...".

מהמידע שתואר לעיל עולה שסיכוני האש לציר 721 הלכו וגברו, וכי מגמת הרוח והאש הייתה לכיוון מערב. על פי דו"ח מבקר המדינה, "מפקדי משטרה שהיו בשטח בזמן האירוע נשמעו בקשר כשהם מחליפים ביניהם דיווחים ומידע נקודתי על סיכונים ממשיים בכביש 721 בשל התפשטות האש". אולם, כאמור, מרכזי השליטה ומפקדי המשטרה לא תרגמו את ההתראות הרבות והמידע שהועבר ברשת הקשר להנחיות מבצעיות לכוחות הפועלים בשטח.

בתשובתו לטיוטת דו"ח הביקורת, באוקטובר 2011, ציין ניצב קורן בין היתר כי ציר 721 היה ציר הגישה היחיד לבית הסוהר דמון וכוחות ההצלה מוכרחים היו לנוע עליו, והדגיש כי מהשעה 14:11 ועד השעה 15:31 לא התקבל כל דיווח בנוגע לסכנת אש בציר זה. בעקבות הדברים מזכיר המבקר בדו"ח את החלופות לפינוי כלא דמון ומשיב כי "לא ניתן לקבל את הטענה שכביש 721 מצומת אורן לבית הסוהר דמון הוא כביש הגישה היחיד לבית הסוהר... ולא את הטענה שמהשעה שנטל את הפיקוד על האירוע ועד השעה 15:31, עת דיווח המסוק על אש המתקרבת לכביש 721, לא התקבל כל דיווח בנוגע לסכנת אש בציר 721".

המבקר קובע כי "מפקד מחוז צפון של המשטרה דאז, ניצב (בדימוס) שמעון קורן, לקה בהיבטים שונים של מילוי תפקידו, בכך שלא פעל כמפקד האירוע על פי עקרונות הפיקוד והשליטה שקבעה המשטרה, כדי שתהא בידו תמונת מצב מלאה על המתרחש, וממילא שליטתו על ניהול השריפה הייתה לקויה. מדובר אפוא בכשל פיקודי של מפקד מחוז צפון של המשטרה".

בהיותו מפקד מרחב חוף, פיקד ניצב רוני עטיה על אירוע השריפה החל מהשעה 12:30 ועד להגעתו של מפקד המחוז. בנוגע להתנהלותו קבע המבקר כי "עלו ליקויים בפעולותיהם של מרכזי השליטה שהיו באחריותו". בתשובתו לטיוטת הדו"ח ציין ניצב עטיה בפני המבקר כי "יש לבחון את התנהלותו כמפקד בפרק זמן בן 75 דקות, ובשאר הזמן יש לבחון את התנהלותו כפקוד".

כאמור, המבקר מתייחס גם להחלטתו של השר לביטחון פנים, יצחק אהרונוביץ, לקדם את עטיה לתפקיד מפקד המחוז במקומו של ניצב שמעון קורן במאי 2011, בעיצומה של עבודת הביקורת. המבקר מעיר כי "מן הבחינה הציבורית, ראוי היה שתהליכי מינוי וקידום של קצינים למשרות בכירות בעת שעניינם נבדק ייעשה מתוך שימת לב לשלב בו מצויה הבדיקה ונוכח הממצאים העולים ממנה".

המבקר מתייחס בדו"ח גם למרכזי השליטה שהפעילה המשטרה ביום האירוע, וקובע כי הם "לא ביצעו חלקים ניכרים מעבודת המטה הנדרשת המצופה מהם לטיפול באירוע לפי נוהלי המשטרה". כחלק מאחריותה הכוללת של המשטרה לניהול אירוע, היא מפעילה מרכזי שליטה (משל"טים), שנועדו להקנות למפקדים "מוטת שליטה" רחבה. כמו כן, באירוע רחב היקף, על המשטרה להקים סמוך לזירת אירוע חוליית פיקוד קדמית (חפ"ק) שישמש בסיס לנציגים של גופי ההצלה ולמקבלי ההחלטות בשטח.

באירוע השריפה בכרמל, "כל אחד ממפקדי האירוע ראה את הזירה שלו ודיווח על המידע שהיה בידו, ממקום הימצאו, אך מרכזי השליטה לא ריכזו ולא ניתחו את פרטי המידע לתמונה כללית של הזירה ואת סיכוני האש ומגמות התפשטותה לגבי כביש 721 - מול חלופות של דרכי גישה ופינוי אחרות. משל"ט המחוז... לא שאב מידע מהכוחות בשטח ולא גיבש תמונת מצב לצורך קבלת החלטות מפקדים".

המבקר הוסיף כי מצא ש"מפקדי המשטרה לא הפעילו אמצעי פיקוד ושליטה כנדרש בנוהלי המשטרה - לא הקימו צובר חפ"קים עד שעות הערב ולא עשו שימוש מתאים במשל"ט לצורך איסוף מידע מסודר על ההתרחשויות". על פי המבקר, על החשיבות שבהפעלת מרכזי שליטה עמדו בעבר ועדות ציבוריות ותחקירי משטרה. "אופן טיפולה של המשטרה באירוע השרפה בכרמל מלמד על אי-הטמעת לקחים מטיפול בשריפות בעבר. לנוכח ממצאי הביקורת על המשטרה להטמיע את הנהלים בקרב שוטריה ומפקדיה, לחדד את שיטת ההפעלה של מערכי פיקוד ושליטה תוך הידוק שיתוף הפעולה בינה ובין גורמי החירום וההצלה".

עורך דינו של ניצב (בדימוס) שמעון קורן מסר כי לקורן "השגות רבות ומשמעותיות, הן בנוגע לעובדות המתוארות בדו"ח הביקורת והן בנודע למסקנות וההמלצות המפורטות בו,
אולם לא זו העת ואין זה המקום לפרטן".

ממשטרת ישראל נמסר בתגובה לדו"ח המבקר כי "מסירותם ונחישותם של שוטרי משטרת ישראל באירוע השריפה הובילה לפינויים ללא פגע של מאות אסירים מכלא דמון, ומאות אזרחים בהם מטיילים, תושבי בית אורן וחולי בית החולים טירת הכרמל.

"מיד ובסמוך לאחר האסון, עוד קודם לבדיקת מבקר המדינה, קיימה המשטרה תחקיר מעמיק, בשיתוף כלל הגורמים אשר היו מעורבים באירוע, בתוך המשטרה ומחוצה לה, לצורך הפקת לקחים ולהערכות למקרה אסון, אם וכאשר חלילה יתרחשו. לקחים אלה, רובם ככולם, כבר יושמו וניתן להם ביטוי, בין היתר בתוכנית האימונים ובתרגילים, בשידרוג מערכת הקשר והחוזי ובהעמקת שיתוף הפעולה בין כלל גורמי החילוץ וההצלה.

"משטרת ישראל שיתפה פעולה עם משרד מבקר המדינה לכל אורך הדרך והעמידה לרשותו של כל החומרים והמידע אשר היו ברשותה, כמתחייב ע"פ החוק ומתוך הבנה כי בדיקה זו חיונית לצורך הפקת לקחים ומניעת הישנות אירועים מסוג זה.

"משטרת ישראל קיבלה לידיה את דו"ח המבקר, ומיד עם פרסומו מינה המפכ"ל המשטרה, רנ"צ יוחנן דנינו, צוות בכיר ברשות המפכ"ל לשעבר, רנ"צ (בדימוס) שלמה אהרונישקי, שהתבקש לבחון את ממצאי הדו"ח ולהציג למפכ"ל המלצות ליישום מסקנותיו".

עוד בנושא
דו"ח מבקר המדינה על השריפה בכרמל - סיקור מיוחד
ישי ושטייניץ רצו "הכל או כלום" – ומערך הכבאות לא תוקצב
מהי "האחריות המיוחדת" של שטייניץ וישי?
אסון אוטובוס הצוערים - דקה אחר דקה
מידע לא עבר, הכביש שבער לא נסגר
בכל ימי השריפה לא מונה מפקד לכבאים

להורדת דו"ח מבקר המדינה במלואו

לפניות לכתבת: mor.shimony@walla.com