דובר צה"ל פרסם הערב (רביעי) את ממצאי ומסקנות הדוח הסופי של צוות תחקיר המומחים שהוקם בעקבות התרסקות מטוס הסנונית, ושבה נהרגו מדריך הטיסה רב-סרן במיל' איתי זיידן ופרח הטיס רב"ט ליהוא בן-בסה. מהדוח עולה כי צוות הטיסה ביצע תמרון חריג ונכנס למצב בלתי נשלט, שהביא להתרסקותו.
צוות המומחים שחקר את המקרה הציג למפקד חיל האוויר האלוף עמיקם נורקין את ממצאי ומסקנות הדוח הסופי, וממנו עולה כי התאונה "נגרמה בסבירות גבוהה כתוצאה ממצב טיסה בלתי נשלט בשל הזדקרות, תוך כדי פניה בגובה נמוך, ממנו לא יכל, או לא הספיק הצוות להיחלץ, לפני הפגיעה בקרקע". הזדקרות היא מצב של הפרעה בזרימת אוויר תקינה לכנף המטוס, באופן שפוגע בכוח העילוי שלו ועלול לגרום לגלגול המטוס ואובדן גובה.
הצוות קבע כי בחיל האוויר לא הכירו את מצב הטיסה הבעייתי אליו יכול להיקלע מטוס הסנונית, וכתוצאה מכך גם את השלכותיו. "חוסר היכרות עם הסיכון לאובדן שליטה בטיסה בגובה, בעת הזדקרות בפניה במטוס הסנונית, לא זוהה במסגרת קליטת המטוס בחיל האוויר ובמהלך שנות שירותו בחיל. כתוצאה מכך, לא הכירו צוותי אוויר בטייסת ולא הוכשרו להתמודדות עם הסיכון", הוסבר בדוח. "בנוסף היה חוסר במידע בספרות יצרן המטוס בנוגע לתופעת ההזדקרות שהצוות חווה בטיסה זו. צוות התחקיר ציין כי מבדיקה עם מתפעלים אחרים של המטוס בעולם, סיכון זה לא היה מוכר", נכתב.
אל תפספס
עוד הציג צוות התחקיר כי טיסות בגובה נמוך בוצעו לאורך שנים רבות בטייסת ונתפסו כנדרשות לצורכי מיון והדרכה. חוסר ההיכרות עם התופעה שהתגלתה הוביל להערכת סיכון נמוכה בביצוע התרגיל.
הממצאים מצביעים על כך, שבסבירות גבוהה מאוד התאונה לא נבעה בשל בעיה טכנית והמטוס היה שמיש לאורך כל הטיסה. "במסגרת החקירה נחקר ההיבט האחזקתי בחברת סנונית במשותף עם החוקר הראשי של משרד התחבורה, אשר בדק את איכות האחזקה והעמידה בפעולות האחזקה הנדרשות, והתרשמותו הייתה שרמת האחזקה גבוהה. מטוס ה"סנונית" נחשב מטוס אמין ובטיחותי אשר משמש את בית הספר לטיסה קרוב ל-20 שנה לצרכי מיון והכשרה ועליו הוכשרו עשרות צוותי אוויר לאורך השנים", נכתב בדוח.
האלוף נורקין קבע לאחר קבלת הדוח כי בסבירות גבוהה "הסיבה הישירה לתאונה טמונה בתופעה שלא הייתה מוכרת בעולם ובחיל לאורך כעשרים שנות שירות של המטוס בו". הוא הנחה על ביצוע כמה פעולות בעקבות תוצאות הדוח: "בחינה וביצוע של ניהול סיכונים שיאפשר שולי בטיחות מתאימים בהטסת חניכים בבית הספר לטיסה, התאמת המבנה הארגוני של טייסת המיון לצורכי הטייסת ואתגריה, עדכון הספרות החילית וספרות הטייסת והכשרת צוותי האוויר ללמידה ולהבנה של התופעה שהתגלתה. כמו כן, הנחה לעדכן את המתפעלים השונים בעולם בדבר תוצאות החקירה".
האלוף נורקין מסר כי "צוות תחקיר המומחים הפך כל אבן וביצע חקירה מעמיקה ומורכבת על מנת להגיע לסיבה בגינה קרתה בסבירות גבוהה התאונה הקשה. לצורך חקירה זו ביצענו מספר טיסות ניסוי בארץ ובחו"ל, על גבי מטוס סנונית, שמטרתן הוכחת התופעה האווירודינמית שהתגלתה. כל תאונה הינה בת מניעה והלקחים מתאונה זו יופקו בחיל. אני כואב את כאבן של משפחת זיידן ומשפחת בן-בסה היקרות ונמשיך ללוותן בהמשך הדרך".