מנכ"לי קופות החולים דורשים מאדלשטיין: תשקיע בנו לפני שיהיה מאוחר מדי

(בווידאו: חילופי השרים במשרד הבריאות, השבוע)

תחום בריאות הציבור קיבל בחודשים האחרונים חשיפה נרחבת בעקבות התפרצות הקורונה. צוותי הרפואה בבתי החולים זכו לתרועות על התמודדותם מול המגיפה המתרחבת, וקיבלו תשומת לב ממסדית וציבורית שלה פיללו שנים רבות. לצדם, היו גם רופאי הקהילה בקופות החולים שנאלצו לשנות כמעט לחלוטין את שגרת עבודתם, שהתבססה עד אז על מפגשים במרפאות האזוריות.

בחודשים האחרונים הם הוסבו, תחילה בהליך מזורז, לטיפול וייעוץ דרך אמצעים טכנולוגיים עבור מבוטחים שחששו להגיע למרפאות ולהידבק, ובשבועות האחרונים הפכו לאחראיים העיקריים לטיפול ומעקב אחרי חולי הקורונה - בביתם ובמלוניות בהן שוכנו. הם אף היו אחראים על שליחת תרופות מרשם לבתים.

כעת, בשוך גל התחלואה הראשון, מבקשים ארבעת מנכ"לי קופות החולים - כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית - שלא יישכחו תחת מעטה האופוריה והחזרה לשגרה. בשיחה ראשונה לוואלה! NEWS עם תום המשבר, הם מזהירים כי אם משרד הבריאות והשר החדש העומד בראשו, יולי אדלשטיין, לא יקדישו את התקופה הקרובה להפקת לקחים ולטיפול במערכת הציבורית, תוך שנים ספורות היא תהפוך לא רלוונטית - והציבור החלש הוא זה שישלם את המחיר.

"אין שום הבנה במשרד הבריאות שהקהילה היא הדבר החשוב, שהיא-היא מערכת הבריאות", אומרת מנכ"לית קופת החולים מאוחדת סיגל רגב-רוזנברג, ורומזת לשר הבריאות היוצא יעקב ליצמן. "צריך לקחת את מנהלי הקופות ולהקשיב להם. לצערי בשנים האחרונות, מעל עשר שנים, לא מקשיבים לקהילה. הקהילה היא לא חלק מהאסטרטגיה של המשרד. אם עושים אסטרטגיה לשנים הבאות, הקופות צריכות להיות חלק ממנה. הן מהוות 70% מהפעילות. בסוף גם אם בן אדם חולה קשה, הוא חוזר אחרי זה לקהילה".

בהמשך, היא גם נוקטת שמות. "אני חושבת שהשר והמנכ"ל (משה בר סימן טוב - ב"א) טעו בזה שהם חשבו שאפשר לייבש את המערכת עוד ועוד מתוך המחשבה שיש איפה להתייעל. התוספות היחידות לסל הבריאות היו עבור תרופות וטכנולוגיות, וזה לא מספיק", היא מסבירה.

"רוב התרופות מאריכות חיים בארבעה עד חמישה חודשים ונכנסות לסל בעשרות מיליונים", היא ממשיכה. "זה יותר קל, כי צובעים כסף למשהו עם ועדה מסודרת, וזה צריך להיות, וזה בסדר. אבל הטעות הכי גדולה היא שהם אפשרו לאוצר להבין שהמערכת בסדר, שיש איפה לסחוט אותה עוד, ואנחנו כקופות גם טעינו בזה שלא פעלנו יחד ומול האזרחים והרופאים להפסיק את ההרעבה הזאת של המערכת". עוד היא מוסיפה כי "הם טעו בזה שהם לקחו את מה שיש. לא הייתה רפורמה מבנית לתקצוב של הקופות".

רגב-רוזנברג נוקפת אצבע גם לעבר העברת הכספים המסיבית של משרד הבריאות מהקופות לבתי החולים. "אנחנו לא מקבלים שיפוי על כסף שעובר מהקופה לבתי החולים. המערכת צריכה להתייעל ולהתייעל ולהתייעל. זה בא על חשבון האזרח ועל חשבון הארכת תורים, הורדת שירותים, אי-קליטת כוח אדם ועל איכות הרפואה שאנחנו נותנים. אנחנו רצנו בתוך מסלולי הריצה האלה כמו סוסים. אנחנו צריכים להפסיק עם זה", היא אומרת.

"הם צריכים להבין - גם כלכלני האוצר וגם כלכלני בנק ישראל הם שבויים של שלושה-ארבעה מדדים שבאמצעותם הם חוזים", מבהירה רגב-רוזנברג. "אין להם שום מודל מתקדם להערכת מערכת הבריאות. ולכן מבחינתם הקהילה בסדר. בבתי החולים תמיד הזקנה במסדרון שוב מצטלמת נהדר בחורף, כשהיא שוכבת חצי ערומה עם פיג'מה מקומטת, ועוד זקן שזועק לעזרה, ואלה מראות נוראים, אבל הקהילה הייתה יכולה לטפל ברובם וגם לגרום לזה שלא יהיה כזה עומס".

לטענתה, "בסוף, למבוטח יש אפיזודה אחת או שתיים בבתי חולים - אבל החיים הם בקהילה. אנחנו מטפלים במבוטחים מטיפת החלב ועד המוות, והמערכת הזו צריכה להיות הכי טובה שיש". רגב-רוזנברג מסבירה כי "בשנים האחרונות, בגלל שה-OECD והכלכלנים של בנק ישראל והאוצר מסתכלים על מדדים בינלאומיים של מדדי חיים, שלא מספרים את הסיפור של האיכות הרפואית, הם אומרים שלא צריך להשקיע בקהילה. הם לא מסתכלים על הצורך להוסיף רופאים ואחיות. מדברים רק על הוספת מיטות לבתי החולים - אבל אם הקהילה חלשה, התוצאה ניכרת לבסוף בעומסים בבתי החולים ובחולים מורכבים. צריכים להבין כדי שתהיה מערכת בריאות מעולה ולא רק לעניים - חייבים להשקיע בקהילה".

מנכ"ל כללית, פרופ' אהוד דודסון, מדגיש כי "מערכת הבריאות היא חלק מרכזי מהעוצמה והחוסן הלאומי. התפרצות הקורונה חשפה שוב את היכולות והעוצמה של הצוותים הרפואיים. יחד עם זאת, מקבלי ההחלטות והציבור הרחב נחשפו במלוא העוצמה למשאבים החסרים למערכת מבחינת תשתיות, כח אדם, ציוד ומכשור רפואי. הצורך המרכזי הוא להוסיף לכלל מערכת הבריאות כחמישה מיליארד שקלים בשנה לפחות".

לפי מנכ"ל מכבי שירותי בריאות, רן סער, יש להשקיע גם בראייה לטווח הנראה לעין, שבו יתרחש גל שני של תחלואה בקורונה. "אחד הלקחים שלי לקראת החורף הקרוב הוא שהמחלה תהיה מחלת קהילה ולא בית חולים", הוא אומר. "בכל חורף יש אלפים רבים שחולים במחלות חורף, והם מטופלים בעיקר בקהילה. זה גם מה שקרה בקורונה. בדיעבד, בחודשים האחרונים בתי החולים היו חצי ריקים כי הם לא טיפלו בחולים בשוטף וטיפלו במעט חולי קורונה - ורוב המיטות היו ריקות".

לדבריו, "זה יקבל משנה תוקף בחורף: יהיו הרבה חולים, ואם יהיה גל שני נצטרך לראות איך מפרידים בין החולים האלה, איך מבדילים בין שפעת לקורונה ואיך מטפלים בכולם ולא מזניחים את בריאות הציבור במרץ, אפריל ומאי. מדינת ישראל הזניחה את החולים בתקופת הקורונה".

ניסים אלון, מנכ"ל לאומית, ממשיך את דבריה של רגב-רוזנברג, ואומר: "אם רוצים אוכלוסייה בריאה, צריך לוודא שהיא לא מגיעה לבתי חולים. בכדי לוודא שהיא לא מגיעה לבתי חולים צריך שירותי רפואה ראשונית טובים". אלון מוסיף כי "קופות החולים, מסיבות היסטוריות, הן המבנה עליהן מבוססת מערכת הבריאות הישראלית והן שומרות הסף של מערכת הבריאות הישראלית. הן אלו שדואגות לאוכלוסייה שתהיה בריאה, שתשמור על אורח חיים בריא ושתטופל בקהילה - כך שבסוף רק 2.5% מהקהילה מגיעים לבתי החולים. כל השאר נעשה בקהילה - בשגרה ובחירום. בחירום, 95% מחולי הקורונה טופלו על ידי רפואת הקהילה".

ארבעת מנכ"לי הקופות תמימי דעים בתפיסתם כי על שר הבריאות החדש יולי אדלשטיין לבחור מנכ"ל חדש שיהיה בעל ניסיון בטיפול בקהילה. האחרון ששירת בתפקיד הבכיר והגיע מקופות החולים היה איתן חי-עם, שהיה מנהל מחוז תל אביב בשירותי בריאות כללית. "מאוד הייתי רוצה שהמנכ"ל הבא יגיע מהקהילה, עד עכשיו אלה היו תמיד מנהלי בתי החולים", אומרת רגב-רוזנברג, ומסרבת להתייחס לרצונה לשמש בתפקיד.

"בדרך כלל מנהלי משרד הבריאות לדורותיהם היו מנהלים של בתי חולים, גם בגלל כפל הכובעים של משרד הבריאות שממונה על 11 מבתי החולים וכמעט 60% מנתח שוק המיטות", מסבירה רגב-רוזנברג. "היה יותר קל לשים שם מישהו שמתמודד עם בתי החולים, הרבה פעמים בצדק מבחינת השר, כי זה מוריד ממנו עול. הייתי שמחה לראות פעם אחת מישהו מהקופות שם".

"אני קורא לכך שימצאו מנכ"ל שאינו ממשרד האוצר ושאינו מבתי החולים - שימצאו מנכ"ל מהקהילה", מצטרף מנכ"ל מכבי. "הוא יביא רעיונות הרבה יותר רעננים וחדשים. מערכת הבריאות הישראלית לטעמי היא אמנם מערכת טובה, אבל נמצאת כבר עשר שנים בירידה. היא לא התרסקה ולא מרוסקת - זה משום שאנחנו חיים במדינה עם משאבים מוגבלים, ואנחנו רוצים לחלק את העוגה בצורה הנכונה. בתי החולים הם מקומות מאוד יקרים, שיש בהם הרבה יותר מדי זיהומים, וזה מקום שאנשים מגיעים אליו פעם או פעמיים בחיים".

"צריך לראות איפה כל שקל שמשקיעים יהיה יותר אפקטיבי - אני אומר לשר החדש, שאני מקווה שיביא יותר משאבים, שידאג יותר לקהילה", ממשיך סער. "יש הרבה פעולות שנעשות בבתי חולים שהקהילה יכולה לעשות בצורה טובה יותר. אנשים רוצים להתאשפז בבית וגם לסיים את חייהם בבית. מיטה בבית היא הרבה יותר זולה. אם חסרה מיטה בבית חולים - תפתח אותה בבית". לטענתו, "אם אתה רוצה לשקם אנשים - אפשר להעביר חלק גדול מאוד מהשיקום לבית. זה יותר זול, יותר בטוח ויותר שירותי. ב-80% מהמקרים הבתים מתאימים לטיפול המשכי".

"צריך לחזק את הקהילה כי היא הוחלשה בעשור האחרון", מחזק את הטענה גם מנכ"ל לאומית. "קופות החולים הקימו את היישוב הישראלי. זו המערכת המובילה והמצטיינת בעולם. העולם הבין את זה, וכולם באים ללמוד אצלנו, והסטייס אוף מיינד של הממשלה והתקשורת הוא שבית החולים הוא של הלב של המערכת, וזה גרם לתקלה של בדיקות הקורונה", מסביר המנכ"ל אלון.

"בסטייט אוף מיינד הזה, את בדיקות ה-PCR (אחד השלבים בבדיקות הקורונה - ב"א) יודעים לעשות רק בבתי החולים, וזה לא נכון - יודעים לעשות את זה בקופות החולים. אני הייתי רוצה שהשר יידע שכל מה שקורה במערכת הבריאות הישראלית עובר דרך קופות החולים. הן מחליטות את מי לאשפז, איך לאשפז, מתי, מי מקבל רפואה ראשונית. הלב של המערכת נמצא בקהילה של קופות החולים. שחקו אותנו בתקציבים בשנים האחרונות וצריך לתקן את זה. התורים לרפואה יועצת ארוכים ממה שצריך. זו שגיאה".

בימים האחרונים העביר פרופ' דודסון למנכ"ל משרד הבריאות היוצא תוכנית מפורטת לשדרוג מערך הטיפול הרפואי בקהילה, שתכלול בין השאר אשפוז בית לחולים במצב אקוטי, הקמת מוקדי רפואה דחופה ברחבי הארץ על מנת להפחית פניות למיון, ותוכנית להקמת מרכזי עירויים בערים מרכזיות. "יש לנו את כוח האדם הידע והיכולת לעשות זאת במהירות יחסית ובהינתן התקציב הדרוש אנו נצא לדרך", הוא אומר. "עובדה ידועה שאכן חסרות מיטות אשפוז במדינת ישראל ובנושא זה צריך לטפל בשנים הקרובות. כמי שאמון על ניהול 14 בתי חולים אני מודע לצורך. מימוש הצרכים החסרים בבתי החולים ובהקהילה יביאו לאזרחי ישראל רפואה טובה יותר, זמינה יותר ומתקדמת יותר".

"השר החדש בא בזמן מאוד קריטי. ולכן, אם הוא והמנכ"ל החדש סתם יבואו להעביר את הזמן ארבע שנים - זה יהיה ממש נורא", אומרת מנכ"לית מאוחדת. "המערכת הזו, עד שהיא זזה, לוקח לה זמן. גם אם יחליטו החלטות עכשיו, האזרח יראה את זה בעוד ארבע-חמש שנים. לכן זה יכול להיות בזבוז רציני אם הם לא יעשו דברים אמיתיים וייתנו לאוצר לנהל אותם במקום".

אחת הסוגיות המהותיות ביותר שהעסיקו את קופות החולים בתקופה האחרונה היו אשפוזי הבית. תוך זמן קצר זינקה במאות אחוזים כמות המבוטחים שהשתמשו בשירותים הדיגיטליים למעקב מרחוק - תמונה שהבהירה למנכ"לים עוד יותר את מה שהיה להם כבר ברור - עתיד האשפוז נמצא במיטה הביתית. "היות ולא יבנו יותר בתי חולים ומה שיש זה מה שיש, צריך לתת לקופות לעשות אשפוזי בית", חורצת מנכ"לית מאוחדת. "צריך השקעה משמעותית בטכנולוגיות ובחיבורים להגיע הביתה לחולים, ולא רק באפיזודות של טיפול בסכרת או לחץ דם. צריך להגיע לטכנולוגיות של ניטור ומתן טכנולוגיות לחולים. אנחנו צריכים יותר כוח אדם. אנחנו לא נותנים טיפול טוב היום".

היא מסבירה כי "צריך מטפלים פרא-רפואיים, פסיכולוגים, קשרים עם הרווחה. צריך מערכת שונה לחלוטין מזו שקיימת היום. אנחנו עוטפים את החולים אבל לא מספיק. יעשה טוב המשרד אם יתחיל ממתן אלף מיטות לקהילה והשאר למונשמים ולמחלקות השיקום. בואו נבנה מערכת שהיא מאורגנת".

לדברי אלון, בכל זמן נתון ניתן לטפל ב-10%-30% מהמאושפזים בבתי החולים - באשפוז בית. "לא צריך בניין יקר, ציוד, רופאים ואחיות 24 שעות ביממה. הם יכולים להיות מנוטרים על ידי הרפואה בקהילה. אצלנו לדוגמה הייתה לפני הקורונה מחלקה של 31 מיטות של מאושפזי בית והיא גדלה תוך כמה ימים ל-1,200. עכשיו זה קורונה, מחר זה מחלות לב ומחלות ריאה. בסין, אגב, אין קופות חולים, ולכן שם הקימו שני בתי חולים תוך שבועיים. אנחנו השתמשנו בבית של החולה. זו שיטת עבודת מצוינת".

"המסר שלי לשר אדלשטיין לתקופת החורף הוא שצריכים לחיות ככל שניתן בצורה נורמלית תחת נגיף הקורונה", אומר סער. "אנחנו מכירים אותו יותר טוב ויודעים להתנהל איתו יותר טוב, וצריכים לחיות ביחד איתו. אני אופטימי בהנחה שנשמור על תהליכי עבודה טובים, שהם לא היו ככה עד עכשיו, שנזהה התפרצויות בשלב מוקדם - וכך נוכל להגיע בחורף הבא, למרות המורכבות של מחלות החורף - לסיום יותר טוב מעכשיו".

לטענתו, "יש כפילות בין מרפאות בתי חולים ובקהילה - סכרת, גסטרו ושורה ארוכה של מרפאות. שם צריך להשקיע. השר צריך להקשיב לכל הגורמים במערכת ולא ללכת אחרי הדבר המקובל והמוטעה - שצריך להוסיף מיטות ולחזק את בתי החולים. צריך להשקיע הרבה יותר בקהילה. כך אנשים יהיו יותר בריאים ויעמיסו פחות על בתי החולים".

הזנחה היא מילת המפתח, ובאופן סימבולי - דווקא מטס חיל האוויר מעל בתי החולים הציג זאת יותר מכל. "הטעות בתפיסה היא של אנשים לא מקצועיים", אומר מנכ"ל לאומית. "המטס של יום העצמאות טס רק מעל בתי החולים. זו שגיאה של חיל האוויר, אבל אני לא מאשים אותו. הם לא מבינים שלב המערכת הוא בקהילה. זה לא הירואי, כי הלידות והתמותה הם בבתי החולים ולא בקהילה. אבל קופות החולים הן חומת ההגנה של המערכת". לדבריו, "הדבר הכי חשוב למטופל הוא רופא המשפחה, הילדים והנשים. ביחד עם האחיות והרוקחים - הם מהווים 85% מהרפואה בישראל. ככל שזה יהיה יותר טוב יהיו פחות אנשים שיגיעו לבתי החולים".

"אני חושבת שהשר החדש הגיע בתקופה קריטית", ממשיכה מנכ"לית מאוחדת. "אם הוא ימשיך את מה שקרה קודם, מהר מאוד אנשים ימצאו חלופות. יפתחו חלופות של שירותים פרטיים לכל האלטרנטיבות של המערכת הקהילתית - כולל אשפוזי בית, כולל יעוץ, כולל מוקדים. זה ייקח קצת זמן אבל זה יקרה, ובעוד עשר שנים יהיו כאן הרבה מאוד כספים שיוציאו החוצה ומערכת הבריאות הציבורית תהיה כזו שאם אתה הולך אליה אתה כנראה עני. בסך הכל האוכלוסייה של ישראל היא צעירה מאוד, אבל עם ההזדקנות אנשים יחפשו אלטרנטיבות. זה קורה כבר היום בקרב זוגות צעירים".

לדברי מנכ"ל מכבי, לשר החדש תהיה אפשרות לשנות את התמונה. "אם בחורף הקרוב ירוצו בחזרה לבתי החולים זה יהיה כסף מבוזבז", הוא אומר. "היה בזבוז ענקי של משאבים. מה שעשו זה פתיחה של כל השיברים ובזבוז של המון כסף. נצטרך להיות במצב שאנחנו מאוד רגישים גיאוגרפית למה שקורה, שנצטרך לנקוט בסגרים מקומיים. מדינת ישראל לא תעמוד שוב בסגר גדול. אנחנו מדינה קטנה, ועם כל הכבוד לכלכלה היחסית טובה שלנו, לא נוכל לעמוד בסגר גדול כמו שהיה פה בחודשים האחרונים".

"השקעה בבריאות היא לא הוצאה", מוסיף אלון. "אתה משקיע בבריאות של אנשים ומקבל תוצאות כלכליות. בריאות הציבור הוזנחה ולא בצדק. זה החיסונים, טיפות החלב, בריאות התלמיד - זה נשחק והוזנח. זו החצר האחורית של המערכת - וזה צריך להיות בראש. מה שהביא לגידול האוכלוסייה בעולם הם אלמנטים של בריאות הציבור".

בהיעדר תקשורת יציבה עם משרד הבריאות ועם התחלפות צמרת המשרד, ברור לקופות כי הן נדרשות לבצע הפקת לקחים בעצמן על עצמן. "בכל קופה ובכל בית חולים צריך לעשות דיון ולהעביר למשרד הבריאות את הממצאים על הכשלים שנעשו מבחוץ פנימה - לא משנה אם על ידי המשרד, פיקוד העורף, או של מרכזי השליטה", אומרת רגב-רוזנברג, וכבר רומזת על ממצאיה. "צריך להיות דיון במשרד הבריאות, ובעקבותיו לעשות את התיקונים כיצד להיערך לחורף. אנחנו מקווים לסיים את הפקת הלקחים אצלנו עד סוף החודש".

היא מסבירה כי "יש לנו הרבה דברים לתקן בתחום של משאבי אנוש, נפש ורפואה, יש לנו מסמך שלם שאנחנו מכינים. מנגד, יש דברים טובים מאוד שקרו - היו האצות מטורפות של דיגיטל, של חיבורים של רופאים, של פישוט תהליכים. הרבה דברים טובים קרו ויש דברים שצריך לשפר. גם משרד הבריאות צריך לעשות הליך רוחבי כזה עד סוף יוני ולהתחיל לתקן החורף".

"בטווח הקצר, הקורונה עוד איתנו והחורף יגיע", אומר סער. "אף אחד לא יודע בדיוק איך המחלה הזאת תתנהג, במיוחד בחיבור עם השפעת העונתית. לכן, חשוב שיתבצע הליך הפקת לקחים לגבי איך התנהלנו בחודשים פברואר עד מאי, להסיק מסקנות. אחד האויבים הכי גדולים של למידה זו הצלחה. כולם חיים בתחושה שישראל הצליחה, וזו סכנה גדולה. בגדול הצלחנו, אבל אנחנו לא ספרד או איטליה. אנחנו מדינה קטנה וצעירה מאוד יחסית לאירופה, הגבולות שלנו סגורים, עם אקלים שונה. אז להתעלם ממה שקרה זה הדבר הכי רע שיקרה עכשיו. צריך לראות איך אנחנו עושים את העבודה יותר טוב בחורף".

"הציון שאני נותן למדינה הוא בינוני במקרה הטוב. היו הרבה מאוד אנשים בבידוד, אבל גם הרבה מאוד זקנים", ממשיך סער באבחונו. "בואו נבחן מה קרה להם מבחינה נפשית, מבחינת נפילות. אני בטוח שהמצב הרבה פחות טוב. כדי לטפל בזמן הקורונה באוכלוסיות אחרות - הקהילה צריכה להיות קודמת לכל - והיא צריכה גם משאבים. מהעניין הזה לגמרי התעלמו".

לדברי פרופ' דודסון, מערכת הבריאות ערוכה לגל שני, אם יפרוץ, הרבה יותר טוב מהגל הראשון. "אנו ממשיכים את ההתארגנות בעיקר בבינוי אתרי הנשמה בבתי החולים ורכש ציוד מיגון", הוא מספר. "בגל השני, אם יפרוץ, כוח האדם הרפואי הוא המשאב המרכזי שצריך לשמור עליו כדי שיוכלו לטפל בחולים, ויש להשאיר את בתי החולים פנויים כדי שיוכלו לטפל במקרים הקשים והמורכבים. המשמעות היא שהקהילה, כלומר קופות החולים, הם רשת הביטחון של בתי החולים. הן אלה שיטפלו במקרים הקלים והבינונים במסגרת אשפוז ביתי כדי למנוע הצפה או חלילה קריסה של בתי חולים".

"גילנו יכולת התארגנות מהירה עם הקמת מערך אשפוז קהילתי בזמן קצר. בכללית טיפלנו בכ-5,000 חולי קורונה באשפוז בית ובית מלון", הוא ממשיך. "בנוסף, המגיפה האיצה תהליכים ושינתה את יחסי המטפל והמטופל. בתקופה קצרה שודרגה היכולת הדיגיטלית שלנו וכיום עומדים לרשות המטופל אפשרויות רבות לקיום מפגש רפואי מרחוק כמו שיחת וידיאו או שיחה טלפונית והתכתבות עם הרופא".