נתוני משרד הבריאות: הכי הרבה תלונות מוצדקות - נגד קופת חולים מכבי

(בווידיאו: שר הבריאות הרחיב את סמכויות המשרד להתמודדות עם וירוס הקורונה, אתמול)

עלייה חלה במספר הקבילות נגד קופות החולים שנמצאו מוצדקות - כך עולה מדוח נציבות קבילות החולים של משרד הבריאות שמתפרסם היום (שלישי). על פי הנתונים, המעודכנים לשנת 2018, כ-32% מהקבילות נמצאו מוצדקות לעומת כ-28% ב-2017. בנוסף לכך, חלה עלייה בכמות הקבילות המוצדקות בתחום אספקת התרופות - 30% ב-2018 לעומת 26% ב-2017 ו-25% ב-2016. קופת חולים לאומית היא הקופה בעלת מספר הקבילות הגבוה ביותר לנפש, וקופת חולים מכבי היא הקופה בה נמצאו הכי הרבה קבילות מוצדקות.

בהתפלגות התלונות על פי קופות החולים בשנת 2018, קופת חולים כללית היא הקופה בעלת מספר הקבילות לנפש הנמוך ביותר על בסיס נפשות מתוקננות (מדד המשקלל יחד גיל, מגדר וריחוק גאוגרפי) ולאחריה קופת חולים מכבי. על בסיס נפשות מבוטחות קופת חולים מאוחדת היא הקופה בעלת מספר הקבילות לנפש הנמוך ביותר ולאחריה בסדר עולה קופת חולים כללית.

בקבילות העוסקות ב"טיפולים" בולטים הטיפולים בתחומי בריאות השן שמהווים כ-14% מכלל הקבילות בתחום זה. "ניכר כי קיימים קשיים במתן שירותי בריאות השן, שהוכללו בשנים האחרונות בסל השירותים, וכי יש צורך בהמשך פיתוח שירותים אלו על ידי קופות החולים", נכתב בדוח. "עם השלמת הרפורמה בתחום בריאות השן, והכללתם של טיפולי השיניים לקשישים בסל השירותים, יש לצפות לעלייה נוספת בהגשת הקבילות בתחום זה, ויש צורך בהמשך המעקב אחר מימוש הזכויות על ידי המטופלים".

על פי הנתונים, בכל קופות החולים ישנה ירידה של 20% לפחות בין השנים 2018-2017 במספר הקבילות ל-10 אלף נפשות מבוטחות ומתוקננות. "ירידה זו נובעת מהטמעת והרחבת שינוי הליך העבודה בנציבות שהחל כבר בשנת 2017 ובמסגרתו הוקמה יחידת המק"מ, שבוחנת בחינה ראשונית את הפניות ומסווגת את חלקן לפנייה לכאלו שבהן עובדות הפנייה מספיק מגובשות וברורות. בכך ניתן מענה מהיר ומיידי על ידי צוות המק"מ והפנייה אינה נפתחת כקבילה. גורם נוסף לירידה במספרי הקבילות הוא הקפדתה של הנציבות לקבל הקבילה רק לאחר שנעשה ניסיון על ידי המבוטח לבירור ישיר אל מול גורמי הבירור בקופת החולים", הוסבר.

הנושא העיקרי בקבילות נגד קופות החולים הוא סל השירותים, כשיותר ממחצית הקבילות שבירורן הסתיים בנציבות במהלך שנת הדוח עסקו בנושא זה. נושאים נוספים שבלטו בקבילות היו בחירת נותן שירותים (כ-15%) ורפואת חירום (כ-14%).

מתוך כ-550 קבילות בנושא תרופות, 171 עוסקות בסרטן ובמערכת החיסון. 74 קבילות נוספות עוסקות במערכת העצבים. נתון מעניין נוסף הוא כי למרות הירידה הכללית בנושא התרופות, חלה עלייה במספר התלונות בתתי הקבוצות שומנים בדם ועיניים. כך, נרשמו 12 קבילות אשתקד אל מול 17 השנה בנושא שומנים בדם, ו-23 קבילות אשתקד אל מול 30 השנה בנושא עיניים.

מהנתונים עולה כי חולי סרטן המבוטחים במאוחדת נתקלים בקשיים רבים יותר מחולים הסובלים מבעיה זהה אחרת וממבוטחים חולי סרטן בקופת חולים אחרת. לעומתם, חולים הזקוקים לנוגדי קרישה המבוטחים בלאומית ייתקלו בקשיים רבים יותר מחולים הסובלים מבעיה זהה אחרת וממבוטחים הזקוקים לנוגדי קרישה בקופת חולים אחרת.

בתחום הטיפולים התקבלו 622 קבילות בשנת 2018. הנושאים לגביהם מוגשים מרבית הקבילות בתחום זה הם שיקום, תחום בריאות השן וכן תחום הטיפולים הפרא-רפואיים. בתחום שיניים ופה ולסת, קופת החולים לאומית עם 0.17 קבילות ל-10 אלף נפשות מתוקננות, בעוד שביתר הקופות הנתון עמד 0.07-0.1.

בקבילות בתחום הטיפולים הפרא-רפואיים נרשמו פערים גדולים בין קופת חולים לאומית ליתר קופות החולים - 0.18 בלאומית לעומת 0.03-0.13 ביתר הקופות. מספר הקבילות לנפשות מתוקננות שהוגשו נגד מכבי הוא הנמוך ביותר בפער ניכר מיתר הקופות. גם בתחום השיקום, לאומית מובילה במספר התלונות בהשוואה ליתר הקופות. בתחום התפתחות הילד, מספר הקבילות הגבוה לנפשות מתוקננות היה נגד קופת חולים מאוחדת, וכך גם בתחום המיילדות והפוריות, בו יש פער גדול בין מאוחדת ליתר הקופות. קופת חולים מכבי נמצאת במקום שני במספר הקבילות בתחום המיילדות והפוריות.

בתחום הבדיקות, הוגשו בשנת 2018 742 קבילות. מתוכן כ-52% נגעו לבדיקות דימות כגון בדיקת MRI או בדיקת CT. נתון דומה בהשוואה לשנת 2017. "יש לציין כי אחוז הקבילות המוצדקות בתת נושא זה הוא גבוה, בפרט בבדיקות MRI והוא עמד על 40%", נכתב.

בנושא דימות, קופות חולים לאומית ומכבי הן הקופות נגדן הוגש מספר הקבילות הגבוה ביותר לנפשות מתוקננות אך קבילות בנושא זה מוגשות גם נגד קופות החולים האחרות. הנושא השני בשכיחותו הינו בדיקות גנטיות (כ-15% מהקבילות שטופלו בנושא). בהשוואה לשנת 2017 חלה ירידה קלה בקבילות המתייחסות לשירות זה. גם בתת נושא זה, קופות חולים לאומית ומכבי הן הקופות נגדן הוגש מספר התלונות הגבוה ביותר לנפשות מתוקננות.

184 קבילות בנושא ציוד רפואי הוגשו בשנת 2018. האביזרים העיקריים לגביהם הוגשו קבילות הם אביזרים לניטור סכרת (כ-23%), אביזרי שמיעה (כ-22%) וציוד נשימתי (כ-22%). כמו כן, חלה עלייה של כ-8% בשיעור קבילות בהן הציוד המבוקש הינו ציוד נשימתי בהשוואה לשנת 2017.

בין הקבילות הבולטות שבהן טיפלה הנציבה נילי חיות דיקמן השנה, נרשמה קבילה בנושא קבלת התחייבות מתאימה לבדיקת ברונכוסקופיה במרכז הרפואי שיבא, קבילה בנושא איסור העדפת נותני שירותים ובחירת מנתח, קבילה בנושא סירוב קופה למתן טיפול פסיכותרפי לחולה הסובל מ-OCD וקבילה בנושא סירוב הקופה לאשר המשך טיפול שיקומי במסגרת אשפוז בבית החולים איכילוב.

"כשר הבריאות שמתי לי כיעד לפתוח את המשרד בפני הציבור לפניות ובקשות בתחומים שונים, ולנציבות קבילות הציבור חלק חשוב בפעילות זו", מסר שר הבריאות יעקב ליצמן בתגובה לדוח. "אני נותן את מלוא הגיבוי לנציבות קבילות הציבור, שהינה גוף מקצועי, בעלת ידע רב ובעלת ראייה מקצועית רוחבית בתוך משרד הבריאות. הצלחתה של הנציבות בהבטחת מימוש הזכות הבסיסית לבריאות וקידום בריאות של כלל אוכלוסיית ישראל, היא הצלחה של מערכת הבריאות כולה".

מקופת החולים לאומית נמסר: "מנתוני הדוח עולה כי אחוז הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר הינו בלאומית שירותי בריאות. לאומית תמשיך להשקיע משאבים ולהעניק את השירות המיטבי ללקוחותיה".

מקופת החולים כללית נמסר: "הדוח מראה כי גם השנה כללית היא קופת החולים עם שיעור הקבילות היחסי הנמוך מבין כל קופות החולים וכי גם שיעור הקבילות שנמצאו כמוצדקות הוא הנמוך ביותר. נתונים אלה ונוספים מעידים על שירות איכותי וקשוב הניתן למטופלינו".

מקופת החולים מאוחדת נמסר: "מאוחדת נחושה להמשיך ולעשות כל שניתן על מנת להעניק למבוטחיה את הטיפול הרפואי הטוב והאיכותי ביותר בישראל, וכן לטפל בדרוש תיקון. אנו שמחים להיווכח כי על פי נתוני הדוח, נראה המשך שיפור במספר הקבילות המוצדקות (נפש מתוקננת) שהוגשו למאוחדת. מדובר שיפור מתמשך מאז שנת 2014. בנוסף, נרשמה ירידה במספר הפניות הכולל ובכלל זה בשיעור הפניות למאוחדת מתוך כלל הפניות - 13%, לעומת 14.1% ב-2017".

מקופת חולים מכבי נמסר כי "מכבי בולטת לטובה בשיעור הנמוך של קבילות בתחום התרופות הטיפולים ובחירת נותני השירות. אלו הם התחומים העומדים בליבת שירותי הבריאות שמעניקות הקופות לחבריהן".

(עדכון ראשון: 6:00)