רוב התלונות נגד קופות החולים בשנת 2017 נגעו בסל השירותים שקיבלו המטופלים בקופות החולים בישראל - כך עולה מדוח נציב קבילות הציבור לחוק הביטוח הבריאותי שהוגש לסגן שר הבריאות, ח"כ יעקב ליצמן. על פי הדוח במהלך שנת 2017 טיפלו בנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות ב-5,306 תלונות נגד קופות החולים. מתוך כלל הקבילות שהוגשו 27.6% נמצאו מוצדקות. מדובר בעלייה לעומת הדוח הקודם בו נמצאו 21.6% קבילות מוצדקות.
קופת החולים שזכתה למספר התלונות הגדול ביותר היא קופת חולים "לאומית" ואחריה בסדר יורד "מאוחדת". עם זאת, עולה מהדוח כי מספר התלונות המוצדקות נגד "לאומית" היא הנמוכה ביותר. קופת החולים "כללית" מובילה היא במספר הקבילות לנפש הנמוך ביותר ואחריה "מכבי".
לפי נתוני הדוח, קטגוריית סל השירותים אותם מקבלים המטופלים מהקופות ניתן למנות למשל קבילות שעניינן מימון או מתן תרופה, הפסקת טיפול תרופתי, מינונים של תרופות, חיסונים. קבילות נוספות שעלו עניינן מימון ואישור התחייבויות (טופס 17) לצורך ניתוחים, בירורים רפואיים המצריכים אשפוז, אשפוזי יום ועוד. תחת הכותרת "סל השירותים" ניתן למנות גם קבילות בנושאי בדיקות, אביזרים רפואיים, הסעות, תשלומים ואישורים רפואיים.
למעלה ממחצית הקבילות, כ- 57%, התבררו בנציבות במהלך שנת הדוח, עסקו בנושא זה. מתוכם 801 בנושאי בדיקות, 679 בענייני תרופות, 659 בענייני טיפולים, 297 בענייני אשפוזים, 243 בענייני אביזרים רפואיים, 124 בענייני תשלומים ו-53 בנושאי הסעות. נושאים נוספים שבלטו בקבילות היו בחירת נותן שירותים (כ-13%), רפואת חירום (כ-11%) וטיפול מנהלי (כ-10%). בנושא סל השירותים, הן בהתייחסות לכלל הקבילות בנושא והן בהתייחסות לקבילות שנקבעו מוצדקות בלבד, קופות חולים כללית ומכבי הן הקופות בעלות מספר הקבילות לנפש הנמוך ביותר, לאומית ומאוחדת הן הקופות בעלות מספר הקבילות לנפש הגבוה ביותר.
עוד בוואלה! NEWS:
עימות באיחוד מפלגות הימין אחרי דברי סמוטריץ': "נפיק לקחים"
דיווח: סין סייעה לסעודיה לחזק את תכנית הטילים הבליסטיים
נחמה ריבלין הובאה למנוחות בהר הרצל: "עכשיו חזרת הביתה"
הדוח הנוכחי מתמקד בפניות אשר בירורן הסתיים בשנת 2017 ומצביע על המגמות העולות מהנתונים. בשנת 2017, הסתיים בירורן של 14,987 פניות, מתוכן 5,306 קבילות, 2,240 פניות שלא הוגדרו "קבילה" ונשארו בטיפול צוותים בקופות החולים, 245 פניות לוועדה הבין משרדית לקבלת החזרים כספיים במקרים בהם מעמד התושבות הוכר רטרואקטיבית על ידי המוסד לביטוח לאומי ו- 7,196 בקשות שעניינן מעבר בין קופות החולים ועוד.
מתוך סך 5,306 הקבילות נגד קופות החולים בהן הסתיים טיפול הנציבות בשנה זו, 27.6% מהקבילות נמצאו מוצדקות, בנוסף, ב-17.5% מהקבילות הבעיה באה על פתרונה לאחר התערבות הנציבות וב-15% מהקבילות ניתן מידע והכוונה לסיוע. נתון חשוב העולה מנתוני הדוח מראה כי בשנת 2017, כ-45% מהקבילות שבירורן הסתיים בנציבות הקבילות, נקבעו כמוצדקות או הבעיה באה על פתרונה. הנתון מעלה את הצורך בהגברת נגישות המידע ומערכות הידע בתחום הבריאות אל ציבור המבוטחים.
לדברי נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, עו"ד נילי חיון דיקמן, "תפקידה של הנציבות הוא לתת לפונים אלו מענה מקצועי ומדויק, ולהבטיח מיצוי הזכויות של הפונה במסגרת החוק. ייחודה של הנציבות היא בכך שהיא מהווה כתובת אחת מקצועית לבירור מחלוקות פרטניות ביחס להיקף ויישום סל הבריאות, באופן שייתר פניה לאפיקים אחרים". עוד הוסיפה חיון דיקמן כי "פנייה לנציבות מבטיחה כי מחלוקות אלו ייושבו על ידי גוף מקצועי ובעל ידע רב ומתוך ראייה מקצועית רוחבית בתוך משרד הבריאות".
''לנציבות הקבילות היכולת לראות את תמונת הרוחב והעומק של מערכת הבריאות הציבורית וכן נגישות לשותפיה בתוך משרד הבריאות המאפשרים לפעול במידת הצורך לתיקון ליקויים במערכת הבריאות המזוהים במסגרת עבודתה השוטפת'' אמרה נציבת הקבילות. ''אני מודה לסגן שר הבריאות, חה"כ הרב יעקב ליצמן, ולמנכ"ל המשרד, מר משה בר סימן טוב, על האמון הרב שנתנו בי עם מינויי לתפקיד חשוב זה. כן ברצוני להביע הערכה לעו"ד שמעון ריפר, אשר שימש כנציב בפועל בתקופה לא קלה, והוביל את הנציבות בצורה מקצועית, בנאמנות ומסירות, ותוך שימור הרוח הייחודית הפועמת בה".
"דוח נציבת הקבילות מהווה אמצעי חשוב במסגרתו ניתן להביא לידיעת הציבור הרחב, להעלות על סדר היום הציבורי ולהביא לפתחם של כלל השותפים להובלת מערכת הבריאות, את הממצאים והקשיים, כפי שהם משתקפים מתלונות הציבור", אמר עו"ד שמעון ריפר, נציב קבילות הציבור בפועל, בשנת 2018, לדבריו, "הדוח מאפשר מבט רחב ומעמיק יותר על אופן יישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי ועורך גם השוואה בין קופות החולים השונות. מוסד הנציבות מהווה כלי חשוב ביותר ליישום יעדי המשרד כפי שנקבעים ומעוצבים על ידי השר והמנכ"ל, ואשר בתקופת הדוח, עמדו בראשם: חיזוק הרפואה הציבורית והרחבת נגישותה, הבטחת איכות שירותי הבריאות, שיפור השירות וצמצום אי השוויון בבריאות. אני קורא להמשיך ולפעול לחיזוק סמכותה של הנציבות, הבטחת עצמאותה והדיפת כל ניסיון להתערב בהכרעותיה".
סגן שר הבריאות, ח"כ יעקב ליצמן אמר בתגובה לדוח: "אני מבקש לברך את נציבות קבילות הציבור במשרד על פרסום הדוח ממנו אנו למדים על מאפיינים רבים שיכולים לסייע לנו בעבודה". לדברי סגן השר, ''אני רואה חשיבות רבה בפעילות זו ובהיותה של הנציבות כתובת לציבור לפניות ובקשות בתחומים שונים שבהכוון פשוט יכולה לפתור הרבה בעיות לחולים".
מנכ"ל המשרד, משה בר סימן טוב הוסיף כי "מערכת הבריאות בישראל הינה מערכת בריאות ציבורית המספקת לאזרחים שירותי רפואה ברמה גבוהה מאוד. אני מבקש לקרוא לכלל האזרחים להמשיך ולפנות לנציבות ולהעלות בפני המשרד כל בעיה או תקלה, כך שאנו נוכל להמשיך ולשפר את מערכת הבריאות".