בלי מיטות, בלי פיקוח על ניתוחים פלסטיים: מחדלי מערכת הבריאות

מבקר המדינה פרסם היום (שני) דוח חדש, שהעמיד במרכזו את נושא פתיחת המחלקות והיחידות בבתי החולים, סוגיות בהפעלת המערך המבצעי של מגן דוד אדום בשגרה ובעיתות חירום, הליכים בבתי החולים בישראל בכל הקשור לניתוחים בריאטריים, ניתוחי קיצורי קיבה ואת תחום הטיפולים והניתוחים הפלסטיים, כשבמסגרת זאת נבדקה האסדרה הקיימת והנדרשת לצורך ביצוע טיפולים וניתוחים פלסטיים אסתטיים והפיקוח עליהם על ידי משרד הבריאות.

בבדיקה שערך המבקר בבתי החולים הכלליים, נמצא כי בשנים 2014 עד 2017 הגישו בתי החולים למשרד הבריאות 109 בקשות לפתיחת יחידות - בעוד המשרד אישר 84 מהן. אף לא אחת משמונה בקשות לפתיחת מחלקות אושרה. מתוך 29 בקשות להמרת יחידות - המשרד אישר 26. כמו כן, 18 בקשות לתוספת מיטות או עמדות הוגשו - אך רק אחת מהן התקבלה. זאת, ברקע פתיחת בית החולים אסותא באשדוד בשנת 2017, והחלטת ממשלת ישראל על הקמת בית חולים חדש בבאר שבע בספטמבר 2014.

לקריאה נוספת:
המחלקות הפנימיות קורסות: "לעבור את הלילה בלי שאף אחד ימות"
10 מכות מדינה | צפיפות בבתי החולים

עיקר הדוח עסק בנושאים כגון קיום תוכנית לפתיחת מחלקות ויחידות, התהליך לאישור בקשות לפתיחת מחלקות ויחידות, הפעילות של משרד הבריאות ומשרד האוצר בהקמת בתי חולים חדשים והתאמת מספר המיטות בבתי החולים לרישיון ההפעלה שלהם.

המבקר מתריע בדוח על שורה של ליקויים, הנובעים בעיקרם מהיעדר תוכנית לפתיחת מחלקות ויחידות רפואיות במערכת הבריאות. באשר לתוכניות הרב-שנתיות למערכת האשפוז הכללי, עולה מהדוח כי התוכניות להוספת מיטות לטווח הארוך (עד שנת 2035) אינן שלמות ולא נקבעו בהן מאפייני המיטות. גם לא נקבעו יעדים ומספר המיטות ל-1,000 נפש, שיעור התפוסה הרצוי בבתי החולים וזמן השהייה הממוצע בהם.

המבקר מזכיר גם כי על אף שהממשלה החליטה ביוני 2015 על היערכות למשמעויות החברתיות והכלכליות הנובעות מתהליך הזדקנות האוכלוסייה - המשרד לא הכין תוכנית סדורה הקובעת את צרכי הפיתוח העתידיים ואת המענה שיינתן לגידול המשמעותי הצפוי במספר הקשישים, לרבות הצורך בפתיחת מחלקות ויחידות, בתוספת מיטות ייעודיות ובמענה הסיעודי-שיקומי שיידרש.

המבקר טוען בדוח כי משרד הבריאות לא השלים תהליך שהחל בו בשנת 2016 להקטנת הפערים בין מספר המיטות בפועל בבתי החולים ובין מספר המיטות שעל בתי החולים להפעיל על פי רישיון ההפעלה שלהם. סך המיטות במחלקות בכל בתי החולים הכלליים לפי רישיונותיהם, ללא מיטות במחלקות יולדות, הסתכם בכ-14,000. בדוח עלה כי בשנת 2017, במחלקות שהיה בהן עודף מיטות בכלל בתי החולים היו בפועל כ-1,400 מיטות יותר מהרשום ברישיונות בתי החולים. מנגד - במחלקות בכלל בתי החולים שבהן מספר המיטות בפועל היה קטן מהאמור ברישיונות שלהם (בעיקר בפריפריה ובמחלקות מסוימות, בהן עיניים, ילדים ונשים) היה הפרש של כ-2,050 בין הרשום ברישיונות ובין מספר המיטות בפועל. כך למשל, במרכז רפואי אחד נמצא שמספר המיטות בפועל בשתי מחלקות ילדים היה קטן ב-22 ממספרן ברישיון.

להפרשים במספרי המיטות יש משמעויות שונות מבחינת איכות הטיפול, השמירה על כבוד החולה והעומס הכבד על הצוותים הרפואיים. המשרד לא ניתח את המקרים ולמעשה התעלם מסוגיה זו. הפעלת בית חולים שלא על פי הרישיון שניתן לו ובלי שהמשרד מאשר זאת עלולה לגרום לאי סדר במערכת, ואגב כך מתאיינת יכולת המשרד למלא את תפקידו כרגולטור של מערכת הבריאות.

בנוסף, המבקר דן בכמה דוגמאות למחלקות בבתי חולים ברחבי הארץ שאמנם אושרו על ידי משרד הבריאות, אך אישורן מעלה שורה שאלות. כך למשל כותב המבקר על אישור המשרד להקים מחלקה לנוירוכירורגיה בבית החולים שערי צדק בירושלים כי ''המסמכים המתעדים החלטה זו דלים בהסברים ולא מציגים כראוי את הנסיבות המצדיקות את הקמת המחלקה החדשה''.

גם לנושא פריסת מרכזי השתלות האיברים ברחבי הארץ התייחס המבקר, וכתב כי "בארץ פועלים שבעה מרכזי השתלות. רוב ההשתלות נעשות בשלושה מרכזים רפואיים סמוכים במרכז הארץ ומרביתן בבית החולים בילינסון (76%). הדבר עלול לפגוע ביכולת של כל מחלקה בכל אחד משלושת המרכזים הרפואיים לצבור די ניסיון שיביא להתמחות ולמומחיות ואף גורם לכפילות מיותרת של תשתיות".

ליקוי חמור אליו מתייחס המבקר מצביע על הקושי החמור בפתיחת מחלקות ויחידות רפואיות בפריפריה בשל היעדר מימון והיעדר תרומות. "בשל כך", נכתב בדוח, "במשך שנים רבות לא קיבלו תושבי צפון הארץ שירותי שיקום במרחק סביר ממקום מגוריהם ונאלצו להיטלטל עם משפחותיהם למרכזים רפואיים מרוחקים". המבקר התייחס גם לעיכוב בהקמתו של בית חולים חדש בבאר שבע, עליה הוחלט בספטמבר 2014. "בניגוד להחלטת הממשלה, עדיין לא קבעו משרד הבריאות ומשרד האוצר את מודל ההפעלה של בית החולים שיוקם וגם לא את המסגרת התקציבית שתידרש לשם כך. הם גם לא הנחו את החשב הכללי במשרד האוצר לפרסם מכרז כפי שנדרשו בהחלטת הממשלה".

בחודשים פברואר-אוגוסט 2018 בדק משרד מבקר המדינה את ההליכים המתקיימים בבתי החולים בישראל בכל הקשור לניתוחים בריאטריים, או בשמם השגור, ניתוחי קיצור קיבה. לאור התפשטות תופעת ההשמנה בישראל, כיום היא מוגדרת כמחלה כרונית ומסוכנת. בישראל כ-48% מהאוכלוסייה הבוגרת בשנת 2017 הוגדרו בעלי "משקל עודף" וכ-4% מתוך מכלל הסובלים מהשמנה בישראל סובלים מ"השמנת יתר" ומ"השמנת יתר חולנית". הבדיקה שערך מבקר המדינה נעשתה במשרד הבריאות, בארבע קופות החולים ובמרכזים הבריאטריים בבתי החולים הממשלתיים ובבתי החולים של הכללית.

בדיקת המבקר מציגה שורת ליקויים בהליכים לזיהוי הצורך בניתוח, כך למשל המידע באתרי האינטרנט של קופות חולים "לאומית" ו"כללית" חסר או אינו קיים. עקב מעורבות לא מספקת של רפואת הקהילה, הצורך בניתוח קיצור קיבה מועלה במקרים רבים בידי המטופל בעצמו. בסוגיה זו נמצא כי הניתוחים הבריאטריים נעדרים אסדרה מהותית, "משרד הבריאות לא קבע הנחיות באשר להכנה הנדרשת לקראת הניתוח, ובכלל זה הוא לא קבע מי האחראי לביצועה - קופת החולים או המרכז הבריאטרי''.

עוד נכתב בדוח כי ''הקופות והמרכזים הבריאטריים מאשרים את הניתוח גם למטופלים שלא השתתפו במפגשי ההכנה שקבעו הקופות, כנדרש ובאופן מלא, דבר העלול להוביל לסיבוכים לאחר הניתוח, לעלייה חוזרת במשקל ולניתוחים חוזרים''.

המבקר אף התריע כי משרד הבריאות לא הגדיר מדדים ברורים לתחלואה נלווית להשמנה כתנאי לביצוע ניתוח בריאטרי, למשל, מהו לחץ הדם הנחשב גורם תחלואה מלווה בר-סיכון, המצדיק ביצוע ניתוח. למרות חשיבותה של הכשירות הנפשית, משרד הבריאות לא הסדיר את מתכונת ההערכה הפסיכיאטרית טרם ניתוח. לפי המבקר, הוועדה הרב-מקצועית לבחינת מועמדות המטופלים הינה "פגישה חד-פעמית הנמשכת חצי שעה עד שעה, ספק אם מסגרת זו מאפשרת לוועדה לברר כראוי את מצבו הנפשי ולעמוד על התאמתו לעבור את הניתוח בהצלחה".

ליקויים נוספים שמצא המבקר מגיעים גם לאחר ביצועו של הניתוח הרגיש, לדברי המבקר, מרבית המנותחים לא ביצעו ביקורת מעקב אצל גורמי המקצוע כפי שקבע חוזר משרד הבריאות; המרכזים הבריאטריים אינם מרכזים מידע על המנותחים ואינם עוקבים אחר החלמתם, לרבות אחר משקלם ומצבם התזונתי. הקופות גם אינן מנחות את רופאי המשפחה לנהל מעקב אחר המנותחים באמצעות הפנייתם לבדיקות דם ורמות ויטמינים ובדיקת תוצאותיהן.

המבקר מעביר גם ביקורת על העלות הגבוה בביצוע של ניתוח בריאטרי, "על פי נתוני קופות החולים, ההוצאה לניתוחים הבריאטריים ב-2017 הסתכמה בכ-500 מיליון ש"ח, אולם אלו נתונים חסרים, שכן הקופות אינן מחשבות את כל העלויות הנלוות לניתוח". משרד הבריאות קבע תעריף לשלושה סוגי ניתוחים בלבד מתוך החמישה הקיימים, ולכן בתי החולים גובים בעבור שני הניתוחים הנוספים מחיר לא מתאים. בנוסף, בשנים האחרונות נכנסו טכנולוגיות חדשות שהוזילו את עלויות הניתוח שתומחרו בשנת 2010, ומשרד הבריאות טרם בדק את נכונות התעריפים.

בשנים האחרונות חלה עלייה גדולה בארץ ובעולם במספר הניתוחים הפלסטיים והטיפולים האסתטיים, וטווח הגילאים של המטופלים מתרחב. היקפו של התחום בישראל הוא כ-100 מיליון ש"ח מדי שנה והוא צומח בהתמדה. עם זאת, הטיפולים והניתוחים האסתטיים כרוכים בסיכונים, וקיימת עלייה ניכרת במספר מקרי התביעות בתחום: מ-11 דיווחים בשנת 2008 ל-215 בשנת 2016. בד בבד נרשמה עלייה של פי 100 בסך התשלומים לפיצויים משנת 2009 עד שנת 2017. בחודשים פברואר עד אוקטובר 2018 בדק משרד מבקר המדינה את תחום הטיפולים והניתוחים הפלסטיים האסתטיים, והבדיקה חלה על משרד הבריאות, קופות החולים ובמרכזים הרפואיים הממשלתיים תל אביב ע"ש סוראסקי ואסף הרופא ובמשרד העבודה.

בין הליקויים שנמצאו בביקורת עולה כי מכיוון שמקצוע הקוסמטיקה אינו נחשב מקצוע רפואי, לא נדרש רישיון לעסוק בו והוא אינו מפוקח על ידי משרדי הבריאות והעבודה. קוסמטיקאיות ומכוני קוסמטיקה עושים בפרסומיהם שימוש תדיר ולא תקין במונחים "רפואי" ו"פרה-רפואי" ומציגים תעודות הכשרה בעלות אופי רפואי. באורח זה נוצר מצג מטעה שמסכן את בריאות הציבור. חשוב לציין כי משרד הבריאות אינו אוכף את האיסור על השימוש בכינויים אלו. כך גם המל''ג לא פועל נגד המוסדות להכשרה בתחום הקוסמטיקה שהתהדרו בכינוי ''מכללה'' או ''אקדמיה''. המלצות ועדה משותפת מטעם משרדי הבריאות והעבודה לאסדרה של הכשרת הקוסמטיקאיות והפיקוח על מכוני קוסמטיקה בחקיקה נמצאות על שולחנם של משרדי הבריאות והעבודה מאז שנת 2004 וכך נותר התחום פרוץ.

באשר לטיפולים האסתטיים הניתנים לחברים בתוכניות השב"ן (שירותי בריאות נוספים) של הכללית, מכבי ומאוחדת, הנובעים בעיקר מתחרות בין קופות, יוצרים עלויות שנתיות כבדות לקופות. כך למשל, תשלומים בסכומים של עשרות מיליוני שקלים בשנה להסרת שיער, כל זאת בלא צורך רפואי. הכללית מפעילה את תחום האסתטיקה במסגרת השב"ן באמצעות ש.ל.ה. המציעה בין היתר טיפולים בהזרקות, בחומרי מילוי ובהכנסת מחטים וכן טיפולי פנים. ואולם, משרד הבריאות טרם הסדיר את החזקתה של החברה בידי הכללית. החברה מעניקה הנחות על טיפולים אלה לחברי השב"ן שלה בלבד. ובכך שוב נוצרת אפליה של שאר מבוטחי הכללית שאינם חברים בשב"ן על ידי חברת בת שלה.

משרד מבקר המדינה בדק סוגיות בהפעלת המערך המבצעי של מגן דוד אדום בשגרה ובעתות חירום, בהן התיאום בין מד"א ובין משרד הבריאות לביצוע התכנית לאומיות, כוח אדם לאיוש אמבולנסים במד"א בעיתות חירום, גיוס כוח אדם של פיקוד העורף לתגבורו ועוד. הבדיקה נעשתה במד"א, במשרד הבריאות, בבתי חולים כלליים שונים ובמחלקת הרפואה של פיקוד העורף.

בין הליקויים שנבדקו בדקו במבקר המדינה את זמני ההגעה של אמבולנסים לטיפול נמרץ (אט"ן) ואמבולנסים לבנים למקרים, לגביהם נמצא, בבחינת 11 ערים, שברובן של ערים אלה עמד מד"א בזמני ההגעה התקניים. עם זאת, בשתיים מהערים מד"א חרג מהיעד התקני. בבדיקת זמני ההגעה לאירועים מסכני חיים באותן ערים נמצא שאט''ן לא חרג מעשר דקות הגעה בממוצע לאירוע. עוד עלה עלה מהדוח כי למעלה מעשר שנים ישנן רשויות שמעכבות תשלומים עד כדי הפסקת חלקן במימון האט"נים. כך גם נמצאה בעייתיות במחלקות לרפואה דחופה (מלר''ד) שמחוסר מיטות במחלקות, זמן השהייה של אט''ן בבתי חולים חורג מהזמן האידאלי, מה שפוגע בזמינותם לאירועים הבאים.

המבקר אף מצא בעייתיות בכל הקשור לנושא הסדרת מקצועו של הפרדמיק והכשרתם של מגישי העזרה הראשונה, "המשרד לא קידם חוק שיסדיר את מקצוע הפרמדיק ויבטיח רמה מקצועית הולמת בתחום". לגבי הפירצה בכל נושא הכשרתם של מגישי העזרה הראשונה נכתב, "בהיעדר הסדרה חוקית לרישוי מקצוע מגישי עזרה ראשונה, המשרד אינו מפקח על הגופים שמבצעים הכשרות למקצוע זה".

המבקר התריע גם על כשירותם המבצעית של כונני מד''א לעיתות חירום וכישורם המבצעי של כונני מד"א לעיתות חרום עקב המחסור בכוח אדם ואמבולנסים. כך בשנת 2018 פעלו מספר רכבי הצלה המהווים כ-81% מהנדרש. בנוסף, בעתות חירום צפוי מחסור ממשי חמור של יותר ממחצית הפרמדיקים ושל כמחצית מחובשי רפואת החירום. זאת ועוד, מד"א ציין שכשירותו אינה מספקת למתן שירותי הרפואה הטרום-אשפוזית בחירום. נגזרת נוספת של אי-כשירות הכוחות בשעת חירום מעלה כי מאז ינואר 2014 לא ביצע האגף לשעת חירום ולו בקרה אחת על מד"א, כפי שנהג לעשות לפני כן.

עוד עולה כי ישנו מחסור במערכות קשר במד"א בעיתות חירום, "מד"א אינו מחובר למערכת התקשורת הייעודית של גופי החירום השונים (פקע"ר, המשטרה ורשות הכיבוי וההצלה). בכך עלולים להיפגע התפקוד המבצעי של מד"א ויכולת הפיקוד והשליטה של פקע"ר על ניהול האירועים בעיתות חירום".

תגובתו הכללית משרד הבריאות לדוח המבקר: "משרד הבריאות מכבד את עבודת מבקר המדינה. משרד הבריאות קיבל את הדוח, ילמד אותו וינסה לשפר את הצריך. לגבי מידע רפואי הגיב משרד הבריאות כי הוא ביצע עבודה משמעותית לקידום אחראי ומאוזן של נושא זה. המשרד פועל לקידום האסדרה בנושא, בהתאם לסדרי העדיפויות של המשרד, ובשים לב לתכנית החקיקה הממשלתית.
משרד הבריאות מקדם תהליך מתוכנן ומורכב שמנסה לאזן בצורה אחרית בין הצורך לקדם מחקר לצורך לשמירה על פרטיות המטופלים.

תגובתו בנושא ניתוחים בריאטריים: משרד הבריאות, קבע בצורה קטגורית כי השמנת יתר חולנית הינה מחלה הדורשת הכנה טרום ניתוחית מתוך מחשבה שהכנה ראויה מעלה שיעורי הצלחה של מטופלים שעברו ניתוח. חוזר המשרד קבע כי האחריות חלה על מרכז בריאטרי או מרפאות בקהילה המסוגלות לבצע הערכה טרום ניתוחית כמצוין בחוזר. חוזרי מינהל רפואה לא קובעים כיצד וע"י מי מבוצעות ההנחיות ובאיזה מספר או תדירות אלא מגדירים את הצורך. מספר, תדירות ואופן ביצוע נקבעים ע"י הגופים המקצועיים בהתאם למצבו הפרטני של המטופל. העיקרון המנחה הוא שמטופלים צריכים לעבור הכנה מולטידיספלנרית לניתוח. חלק מקופות החולים מבצעות את ההכנה בקהילה ובחלק אחר התהליך כולו או חלקו מבוצע בבית החולים .

תגובת המשרד לפתיחת מחלקות ויחידות בבתי חולים, תכנון לטווח ארוך היא כי משרד הבריאות עוסק בתכנון כל העת לטווח הקצר ולטווח הארוך. משרד הבריאות הכין בשנה החולפת תכנית אסטרטגית בשיתוף כלל מערכת הבריאות הצופה לצרכי המערכת בשנת 2030. בשנת 2017 תוכננה ואושרה תוספת מיטות הגדולה ביותר שניתנה למערכת האשפוז עד כה הכוללת 1,200 מיטות כלליות, 150 מיטות שיקום, 150 מיטות פסיכיאטריות ו600 מיטות גריאטריות וזאת לצד 300 מיטות שניתנו לבית החולים אסותא אשדוד. בנוסף לכך למשרד תכנית מיטות לשנת 2035 המתעדכנת מעת לעת ותכנית מתאר לתכנון ובינוי אשר הוכנה לראשונה.

המשרד מקבל את הערות מבקר המדינה על כך שתכנון מערכת הבריאות כלל הפנמה של מגבלות המשאבים הקיימות ולא הציב יעדים שאפתניים מספיק. תכנון זה התבסס על יעילותה ואיכותה של המערכת הישראלית. בהמשך לכך לקראת תקציב המדינה 2020 המשרד הציב מספר דרישות לקידום המערכת ובהם הגדלת סל התרופות ב-250 מיליון שקלים, הגדלת מספר מיטות האשפוז כך ששיעור מיטות האשפוז הכלליות לא יפחת מ-1.75 לאלף נפש, מיליארד שקלים תמיכה בבתי חולים ציבוריים ועוד. תוספת התקציב תאפשר עמידה ביעדים של זמן המתנה של עד 4 שעות בחדר מיון, אפס אשפוזי מסדרון במחלקות פנימיות וקיצור זמני המתנה לרפואה יועצת.