תאונת הרכבת שאירעה בחודש מרץ השנה בדימונה וגרמה לדליפה מסוכנת של ברום מקרונות משא נגרמה עקב מתן אישור שגוי לתנועת הרכבת במרכז הבקרה והשליטה כך סוכם היום (רביעי) בדוח ועדת החקירה שהוקמה לאחר האירוע. לפי הדוח, הרכבת שהתנגשה בקרונות קיבלה אישור להיכנס לקטע מסילה תפוס כתוצאה מהסחת דעת או טעות אנוש במרכז הבקרה, ומתן האישור הוא הגורם הישיר לאירוע ההתנגשות. עקב האירוע הוטל סגר בתים בדימונה בשל דליפת החומר המסוכן ושישה בני אדם נפגעו קל.
לפי ממצאים נוספים בדוח, הרכבת עצרה בתחנת דימונה לפי תכנון הנסיעה שלה, ולא בבלימת חירום. עם זאת, בקטרים שהיו מעורבים באירוע חלה תקלה נדירה שבה לא נשמעה התרעה על ניתוק הקרונות, כך שהנהג לא יכול היה לזהות זאת.
גם בטיפול באירוע התרשמה הוועדה כי כלל גורמי ההצלה והגורמים המקצועיים פעלו ללא דיחוי וכנדרש. כמו כן, צוין כי חל שיפור בהפעלת גורמים שונים ברכבת ישראל ובתפקודם בעת אירועים חריגים מסוג זה. לאחר האירוע, פעלה הרכבת באופן מיידי והשעתה את העובדים שהיו מעורבים בתקלה. כמו כן, בוצע רענון בדבר הימנעות ממסיחי דעת במרכז השליטה, שונו נהלים רלוונטיים הנוגעים לעבודת הפקדים וההנהלה הורתה על בדיקת התקלה הנדירה בקטר מול היצרן.
עוד בנושא:
"נמנע אסון אדיר": תושבי דימונה חזרו לשגרה לאחר דליפת החומר המסוכן
עקב דליפת הברום בדימונה: נפתחה חקירה פלילית נגד רכבת ישראל
הדליפה בדימונה: "תקלה גרמה לקרונות להתנתק מהרכבת, הנהג לא הבחין"
על אף שנמצא כי החברה לא ביצעה בדיקות תקופתיות כנדרש במצמדי הקרונות והקטר, צוין כי היא פעלה ללא דופי בהעברת הברום ועמדה בכל התנאים המפורטים בהיתר הרעלים השנתי שניתן לה מהמשרד להגנת הסביבה.
ועדת החקירה הוקמה על ידי מנכ"ל הרכבת בעז צפריר מיד לאחר האירוע, במטרה לאתר את הגורמים לו ולהפיק לקחים. בראש ועדת החקירה עמד ד"ר אלכס דן, מנהל אגף אסטרטגיה ברכבת ישראל, וחברי הוועדה כללו שני מומחים מקצועיים נציגי ציבור סגן-אלוף (במיל') דני בן שושן, לשעבר ראש ענף תחקירים בצה"ל, וסגן-אלוף (במיל') זוהר פלג, לשעבר ראש ענף חקירות חיל האוויר. עוד לקחו חלק בוועדה שני מנהלים בכירים מרכבת ישראל והחוקר הראשי לתאונות בחברה.
מהנהלת רכבת ישראל נמסר: "חברי צוות ועדת החקירה פעלו לבחינה יסודית של הגורמים לאירוע, על מנת לזהות את הממצאים, הסיבות שהביאו אליו, מסקנותיו ולקחיו. מנכ"ל רכבת ישראל הנחה על מספר צעדים מידיים כבר לאחר האירוע, קיבל את כל המלצות הצוות שחקר אותו והנחה על ביצוען המידי. הצוות כלל אנשי מקצוע בתחום הרכבות ומומחים חיצוניים בחקר תאונות ואנו בטוחים שעבודתם בוצעה ללא רבב".
