לפני כשבועיים הודיעה פרקליטות מחוז ירושלים על הגשת כתבי אישום בגין גרימת מוות ברשלנות וחבלה ברשלנות נגד המעורבים בהפקת טקס הדלקת המשואות הממלכתי בהר הרצל בירושלים בשנת 2012. במהלך החזרות לקראת הטקס, התמוטט מבנה שהוקם לתליית ציוד וכמה חיילים נלכדו תחתיו, בהם קצינת צה"ל, סגן הילה בצלאלי, שמתה מפצעיה. שבעה חיילים נוספים נפצעו. עם זאת, חוות דעת בעלת חשיבות מכרעת מעלה כי הפרקליטות התעלמה מאחראי מרכזי לאסון.
כתבי אישום הוגשו נגד חברת "עיצוב במה", שנשכרה לצורך הפקת האירוע ונגד חמישה נוספים, בהם: דורון לביא, המנכ"ל לשעבר, טאימורז לאונידזה, מנהל התפעול לשעבר, אלעד לביא, סמנכ"ל התפעול לשעבר, אורן ורשבסקי, מהנדס מבנים אשר נשכר על ידי "עיצוב במה" לשמש כמהנדס קונסטרוקציה בטקס וכן יצחק צוקר, ששימש יועץ בטיחות בעת תכנון וארגון הטקס, לרבות הקמת המבנה מטעם משרד ההסברה. התיק נגד מפיק האירוע נסגר.
בהודעה שהוציאה הפרקליטות נכתב כי ההחלטה להעמיד לדין את האישים האמורים בכפוף לשימוע התקבלה לאחר חוות דעת מומחים מקיפה ויסודית מטעם המכון הלאומי לחקר הבנייה מיסודם של משרד הבינוי והפקולטה להנדסה אזרחית בטכניון. עם זאת, חוות הדעת ,שהגיעה לידי וואלה! חדשות, מותחת ביקורת חריפה על גוף מסוים שממנו החליטו להתעלם בפרקליטות: משרד ההסברה, הגוף שהזמין את העבודה מחברת ההפקה ופרסם את המכרז, שבו נפלו לכאורה פגמים רבים. "מזמין העבודה, משרד ההסברה והתפוצות, ערך את המכרזים השונים להקמת המבנה ולבחירת המפיק וגם טיפל בבחירת בעלי המקצוע השונים לאירוע", נכתב בדוח.
האסון בהר הרצל - כותרות נוספות:
האסון בהר הרצל: הפרקליטות הגישה שישה כתבי אישום
אסון הר הרצל: אחת החשודות מקודמת במשרד ראש הממשלה
הילה בצלאלי לפני מותה: "מחכה להצדיע בטקס כקצינה"
"כמארגן האירוע מוטלת עליו האחריות הכוללת לגבי הפרויקט הנדון על כל היבטיו, ואחריות זו צריכה להתבטא בפעילות מקדימה המתבקשת על פי חוקים, תקנות ותקנים ישימים מתאימים, הכנת פרוגרמה תכנונית מפורטת, דאגה לבחירת כל הגורמים המקצועיים המתאימים למימוש הפרויקט, ליווי ובקרה של כל הפעילות הנעשית בפרויקט באמצעות גורמים בלתי תלויים מטעמו שאינם קשורים לעוסקים בפועל בביצוע הפרויקט ונקיטת כל האמצעים הדרושים להבטחת תקינות התהליכים ולקיום הפרוגרמה במלואה". לאחר הקדמה זו, מפרטים מחברי הדוח לאורך עמודים רבים כיצד לא מולאו דרישות אלה.
כך, למשל, נכתב כי במכרז שהוציא משרד ההסברה להקמת המבנה ישנה התייחסות לצורך במינוי מהנדס קונסטרוקציה, שתפקידיו מסתכמים בליווי ההקמה ובאישור תקינות ההקמה. אולם בשום מקום לא נאמר מי אמור להיות המהנדס שיופקד על תכנון המבנה ומטעם מי הוא אמור לפעול.
"בהיעדר מהנדס מבנים אחראי לתוכן הנדסי של המבנה, לא נבחנה יציבותו של מבנה התאורה, לא נקבעו באופן מושכל ומקצועי המערכות ההנדסיות הדרושות להתמודד עם נתוני המבנה ועם ההשפעות הצפויות ולא הוכנו כל תכניות ביצוע מפורטות ומפרטי ביצוע של המבנה הנדון", נטען. "כלומר, אף גורם מקצועי מתאים לא עשה את הפעולה ההכרחית והבסיסית - תכנון ותכן של המבנה - ולמעשה מגדל הקלפים שהוקם עוצב כך שיענה על הצרכים התפקודיים שלו ואולי גם החזותיים, אך ללא כל התייחסות להיבטים המבניים שיבטיחו אץ עמידותו, את חוזקו ואת יציבותו. אלה פשוט לא נלקחו בחשבון ולא טופלו".
מחברי הדוח מדגישים כי על פי תקנות התכנון והבנייה, על מזמין עבודה מסוג זה, משרד ההסברה במקרה הנדון, להעסיק גורם מקצועי מטעמו בכל פרויקט שאמור לפקח על עבודת הקבלן ולהיות אחראי על הביקורת, אולם דבר זה לא נעשה במהלך הפקת הטקס בהר הרצל. "ישויות כמו מהנדס מבנים מתכנן מטעם המזמין, או לחילופין מהנדס מבנים מתכנן מטעם המבצע, וכן מהנדס מבנים האחראי על הביקורת מטעם המזמין, לא היו קיימות כלל בפרויקט הנדון", נכתב.
"האחריות העליונה על בטיחות האנשים - של משרד ההסברה"
מי שכן לקח חלק בפרויקט הוא יצחק צוקר, ששימש יועץ בטיחות לחברת ההפקה, שנמנה על חמשת האישים הנאשמים בתיק. צוקר נשכר על ידי משרד ההסברה - ולא בפעם הראשונה לצורך הטקס בהר הרצל, וזאת למרות שהוא כלל אינו מהנדס בטיחות בהכשרתו. "על פי מידע שנמסר לנו על ידי משטרת ישראל, צוקר כבר נתן למשרד ההסברה שירותים כאלה בעבר. מחקירת המשטרה מתברר כי צוקר אינו מהנדס בטיחות ואין לו את הרקע ההנדסי הנדרש ממהנדס בטיחות. יתר על כן, מנתונים חלקיים שקיבלנו, אנו מתקשים לזהות את הרקע המקצועי ואת ההשכלה וההכשרה של צוקר בנושאי בטיחות, ולהבין מהו בסיס הידע המקצועי שלו ומקור הסמכות המקצועית שלו כיועץ בטיחות", נכתב בחוות הדעת.
במקביל, נטען כי למרות שהמבנה יועד לשמש להתקהלות של אנשים, כשעל פי המכרז עליו לעמוד בתקנות חוק התכנון והבנייה, כלל לא הוגשה בקשה להיתר מסוג זה. "רק לאחר קבלת היתר בנייה כדין היה מותר להתחיל בבניית המבנה הנדון", נכתב. "על פי מידע שנמסר לנו על ידי נציגי המשטרה העוסקים בחקירה של אירוע ההתמוטטות, לא נעשו הפעולות הדרושות להגשת הבקשה להיתר ולא הוגשה בפועל בקשה לקבלת היתר לבניית המבנה הנדון".
"משמעות הדברים המפורטים לעיל", מובהר, "היא שהאחריות העליונה על בטיחותם של כל האנשים הנמצאים באתר של התקהלות מהסוג הנדון חלה על יזם אירוע ההתקהלות (משרד ההסברה ג"ג). בכל פרויקט כזה מחייבות תקנות אלה גם מינוי של מנהל בטיחות מטעם מזמין העבודה אשר אחראי על יישום בפועל של כל תכנית הבטיחות ודרישות הבטיחות בעת השימוש במבנה והאתר המשמש להתקהלות המונים. אף אחת מהפעולות האמורות לא בוצעה במקרה הנדון".
פן נוסף בחוות הדעת מתייחס לחלק במכרז של משרד ההסברה, אשר עסק בתכנים ההנדסיים. חוברת המכרז מנתה 22 עמודים, שרובם נגעו לעניינים כספיים, מנהליים וחוזיים ויש בו מעט התייחסויות מקצועיות לגבי מבנה התאורה - נשוא המכרז. לטענת הכותבים, נתונים הנדסיים שפורטו במכרז נקבעו באופן שרירותי ולא לאחר בחינה קפדנית של הדברים. כמו כן, נטען כי מדדי העומס שפורטו במכרז היו נמוכים מאוד מהדרוש, וכי המכרז נתן משקל של 90% לנושא העלות ורק 10% לאיכות השירות. "המכרז הנדון לקוי באופן יסודי", מסכמים מחברי הדוח.
בהמשך, תוהים המחברים: "אחת השאלות ששאלנו את עצמנו בעת ניתוח הדברים שלעיל היא האם הפיק משרד ההסברה לקחים מאירוע הכשל הנדון ובאיזו מידה השפיע הדבר על המכרז שהוציא שמונה חודשים לאחר האירוע הכושל, לקראת אירועי יום העצמאות 2013". כשהם הם נדרשים לענות על שאלה זו מודים בצער המחברים: "עיון במכרז זה מראה כי עיקר השינויים נוגעים לעניין האחריות ולהיבטים מנהליים שונים. ליקויים רבים ובולטים בהקשרים ההנדסיים שהוצגו לעיל מאפיינים גם את המכרז החדש, למרבה הפליאה והצער".
"ברור שהלקחים המהותיים לא נלמדו"
"למקרא המכרז החדש ברור שהלקחים המהותיים לא נלמדו", מודגש. "ניכר שהמכרז רוצה להבהיר כי המזמין חפץ ביתר שאת להגדיר מי הם נושאי אחריות, ובעיקר לאור הלקח המר של השנה הקודמת, אולם אין המכרז מעלה את הדרישות הבסיסיות הנחוצות כדי לקיים את הבטיחות ולאפשר למלא את האחריות הנדרשת".
"במקרים רבים, חקירה הנדסית של התמוטטות וכשל מתמקדת בבירור סיבות ההתמוטטות והבנת מקורות הכשל, והשאלה המקצועית המרכזית היא מדוע התמוטט המבנה", מסכמים מחברי חוות הדעת. "במקרה הנדון, לעומת זאת, הליקויים המהותיים הם כה יסודיים ונוגעים כמעט בכל היבט של בניית המבנה ושל המערכת המופקדת על בנייתו, עד כדי כך שעוד בטרם נחקרו ההיבטים הכמותיים הקשורים בעמידות המבנה ורכיביו, עלתה מלכתחילה השאלה: כיצד המבנה עמד בכלל עד לרגע התמוטטותו? זו שאלה המחרידה את המחשבה, ומצביעה על כך שהמבנה נבנה תוך הפרה יסודית של דרך הטיפול המקובלת בתכן ובביצוע של מבנים הנדסיים".
"תרבות ארגונית קלוקלת"
עורכי הדין אורון שוורץ, יוגב נרקיס ורותם ניר, פרקליטיו של המהנדס אורן ורשבסקי מסרו: "עוצמת הטרגדיה, אובדנה של חיילת מצטיינת וסבלה של משפחתה עומדים חסרי אונים כנגד תרבות ארגונית קלוקלת, רשלנית ופושעת: ורשבסקי הלכה למעשה מודר מהפיקוח על תכניות מגדל התאורה שקרס מתוך רצון לחסוך כספים. ורשבסקי עם זאת התריע כל העת בפני הסכנה שנשקפה מפני המגדל שנבנה ללא פיקוחו ואישורו אך איש מאנשי משרד ההסברה לא שעה לו".
מפרקליטות מחוז ירושלים נמסר: "חוות הדעת של הטכניון עוסקת בסיבות לכשל ההנדסי. קביעת מעגל האחראים במישור הפלילי נבחנה לעומק ובהרחבה בפרקליטות המחוז ובפרקליטות המדינה ובסופו של דבר, לאחר הליך ארוך ומורכב ותוך בחינת מכלול השיקולים המשפטיים והממצאים ההנדסיים שהוצגו בחוות הדעת, הוחלט על זהות האנשים שיש להעמידם לדין בשל אחריותם הפלילית למעשה. יש להדגיש כי קיים פער בין קביעת האחריות במשפט פלילי לבין האחריות במישור הציבורי".
לפניות לכתבת גלי גינת: gali.gnt@walla.com