פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      נושאים חמים

      חברת הביטוח זייפה חתימות מבוטחים כדי לחמוק מתשלום?

      חברת דקלה דחתה תביעות לתשלום של 2 קשישים סיעודיים בטענה שלא דיווחו על מחלה קודמת בטופס ההצטרפות. אלא שבדיקת החתימות על הטפסים העלתה כי כנראה שלא מדובר בחתימת המבוטחים

      אדם קשיש, אילוסטרציה (ShutterStock)
      "עלינו לדחות את תביעתך" (צילום אילוסטרציה: ShutterStock)

      ר' בן ה-79 ורעייתו צורפו לביטוח סיעודי של חברת "דקלה" לפני 16 שנה על ידי נציגת החברה שהגיעה לביתם. בשנה שעברה, לאחר שהחל לסבול מקושי בהליכה, מחלת ריאות בעיות אורתופדיות ונוירולוגיות, פנה לחברה בבקשה לקבל את דמי הביטוח הסיעודי להם הוא זכאי. אלא שהחברה דחתה את בקשתו בטענה כי בהצהרת הבריאות עליה הוא ורעייתו חתמו לא סומנה מחלה שממנה סבל באותה העת.

      "מעיון בחומר הרפואי ומחוות דעתו של היועץ הרפואי עולה כי ר' עבר אירוע מוחי אחד לפחות בשנת 1992, טרם הצטרפותו לביטוח. על פי החלטת מחלקת חיתום, אילו היינו מדווחים על כך בשאלון מידע רפואי עליו חתם ר' עם הצטרפותו לביטוח, לא היינו מקבלים את הצטרפותו לפרק הסיעודי בפוליסה. לאור האמור לעיל עלינו לדחות תביעתך", מסרה לו החברה.

      אולם החברה לא צירפה לתגובתה את חוות הדעת של היועץ ולא את שאלון ההצטרפות אליה התייחסה. רק לאחר פניות רבות מצדו של ר' שלחה לו החברה את טופס שאלון ההצטרפות, אך עמדה בסירובה להעביר את חוות דעת היועץ הרפואי של החברה. מבדיקת הטופס, כך טוענת עורכת דינו של ר', מאירה זוהר, כי החתימה אינה שלו.

      עוד בוואלה! חדשות:
      מנכ"ל לשעבר מואשם שדרס למוות חסרת בית בתל אביב ונמלט
      תלמיד תבע את משרד החינוך – וזכה ב-350 אלף שקל
      תביעה: הסרטן התגלה באיחור של 6 שנים, והחולה מת

      זוהר הגיעה למסקנה לאחר שהעבירה את הטופס לבדיקתו של גרפולוג, שעל פי חוות דעתו לא קיימת התאמה בין החתימה בטופס לבין חתימתו של ר' על מסמכים אחרים באותו הזמן ולפיכך לא מדובר בחתימתו. כמו כן, עולה כי יתר חלקיו של הטופס מולאו על ידי נציג החברה, שגם חתם עליו.

      עם קבלת חוות של הגרפולוג, הגיש ר' תביעה נגד חברת "דקלה" לבית משפט השלום בתל אביב בבקשה לקבלת מלוא כספי הסיעוד המגיעים לו במסגרת הביטוח - למעלה מ-60 אלף שקלים. "מדובר באדם שמצבו מחייב עזרה סיעודית מחד, ומאידך ברור שלהתנערות חברת הביטוח בטענת 'אי גילוי בשאלון הצטרפות עליו חתמת' אין שחר ויסוד" אמרה עו"ד זוהר.

      אירוע מוחי בשנת 1990

      הדבר לא היה כה מקומם לו היה מדובר במקרה יחיד, אלא שלא כך הדבר: א', בן 80, צורף לביטוח סיעודי של חברת דקלה לפני 19 שנה, וגם במקרה שלו, כך הוא טוען, טופס ההצטרפות מעולם לא נחתם על ידו.

      בשנת 2012 לקה א' בשבץ מוחי, נפל ושבר את עצם הירך. הוא אושפז בבית החולים איכילוב שם גם נותח. בדיקה גריאטרית העלתה כי א' סובל מירידה קוגניטיבית המתבטאת בהפרעות בהתמצאות בזמן, ירידה בזיכרון לטווח קצר, ודמנציה בדרגה בינונית. עם שחרורו מבית החולים נבדק א' על ידי רופאת קופת חולים כללית וזו קבעה כי הוא סיעודי ודמנטי, סובל משיפוט לקוי ונזקק לעזרה במידה רבה מאד והשגחה מלאה וצמודה למשך 24 שעות ביממה.

      נוכח מצבו הירוד הועבר א' לאשפוז במוסד סיעודי. במקביל, הגישו האפוטרופוסים שלו תביעה לגמלה סיעודית מחברת "דקלה" בה הוא מבוטח. מבלי לבדוק את א' בשום שלב, שלחה החברה תגובה שבה היא דוחה את תביעתו באותה טענה בדיוק שבה דחתה את תביעתו של ר'. "מעיון בחומר הרפואי ובהתאם לייעוץ רפואי שקיבלנו, עולה כי א' סבל מאירוע מוחי מסוג CVA בשנת 1990, טרם הצטרפותו לביטוח. על פי החלטת מחלקת חיתום, אילו היינו מדווחים על כך בהצהרת הבריאות עליו חתם א' עם הצטרפותו לביטוח במאי 1995, לא היינו מאשרים את קבלתו לפרק הסיעודי בפוליסה. בהתאם לאמור לעיל עלינו לדחות את תביעתך".

      "מעל ל-50% שהחתימה בטופס היא לא שלו"

      כמו במקרה של ר', החברה לא צירפה את החומר שעליו התבססה דחיית התביעה ושוב נאלצו באי כוחו של א' לפנות לחברה שוב ושוב על מנת לקבל את הטופס האמור. עם קבלת הטופס שוב עלתה אותה תמונה - הטופס מעולם לא נחתם על ידי א'. גם במקרה זה הוחלט על הגשת תביעה נגד החברה בה דרש א' תשלום סיעודי בגובה 105 אלף שקלים, המגיע לו לטענתו.

      גם במקרה זה צירף א' לתביעה חוות דעת של גרפולוגית מומחית, שקבעה כי קיימת סבירות של מעל 50% שהחתימה בטופס לא נכתבה על ידו.

      מחברת "דקלה" נמסר: "מדובר בתביעה משפטית המתבררת בימים אלו בבית המשפט המוסמך".

      לפניות לכתבת: danawp@walla.com