פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      נושאים חמים

      הכרעה בפרשת רמדיה: זיכוי לשני בכירי החברה

      עשור אחרי שנחשפה פרשת מותם של שלושה תינוקות שצרכו מזון לקוי, זיכה בית המשפט את המנכ"ל לשעבר ואחד מבעלי החברה מגרימת מוות ברשלנות. טכנולוג המזון הורשע. "אסון נורא"

      הכרעה בפרשת רמדיה: זיכוי לשני בכירי החברה

      הכרעה בפרשת רמדיה: בית משפט השלום בפתח תקווה זיכה הבוקר (רביעי) את מנכ"ל החברה לשעבר, גדעון לנדסברגר, ואת אחד מבעלי החברה, משה מילר, מעבירות של גרימת מוות בפרשה שאירעה לפני עשור. לצד זאת, טכנולוג המזון של רמדיה, פרדריק בלק, הורשע בגרימת מותו ברשלנות של התינוק אבישי זיסר.

      השופטת ליה לבאון הגדירה את הפרשה כ"אסון נורא ומזעזע, שהפך שם נרדף לטרגדיה", אולם קבעה שעיקר האשם הוא בחברת "הומנה" הגרמנית, אשר הוציאה את הוויטמין ממזון התינוקות שמכרה רמדיה, ללא ידיעת החברה הישראלית.

      היא תיארה את השתלשלות התקלות ב"הומנה", שהובילו להוצאת הוויטמין מהפורמולה, ואת העובדה שלא נערכו בדיקות ראויות לוודא שמזון התינוקות מכיל את הכמות הראויה של B1וזאת למרות התראות בחברה עצמה. השופטת קראה בהתרגשות את שמותיהם של 23 הפעוטות המוזכרים בכתב האישום, ואמרה כי "הקורבנות הרכים חסרי הישע עומדים לנגד עיני", אולם הוסיפה כי "הכרעת דין פלילית חייבת להתבסס על ראיות שאין בהן ספק".

      עוד ציינה השופטת כי "שורש כל רע הייתה המחשבה המוטעית של עובדי הומאנה כי ניתן להסיק ולהוסיף תיאמין ויטמין b1 ממקור חיצוני בלי בדיקות מקדימות ובלא בדיקת המוצר הסופי". היא הוסיפה כי אף גורם ברמדיה לא ביקש מ"הומנה" להוציא את הויטמין וכי למרות שמחלקת הבקרה של "הומנה" התריעה על תקלה, לא בוצעה בשום שלב בדיקה של תכולת הויטמינים בפורמולה וזאת ככל הנראה בשל טעות אנוש.

      פרשת רמדיה (GettyImages)
      טכנולוג המזון של רמדיה הורשע בגרימת מוות ברשלנות (צילום: Gettyimages)

      השופטת קבעה כי טכנולוג המזון בלק ידע שמדובר במוצר חדש ושאין בידי "הומנה" נתונים מלאים לגבי כמות הוויטמין במוצר, אולם לא ביצע בדיקה בנושא ולא מנע את הפגיעה בתינוקות. בשל כך היא הרשיעה אותו במקרה אחד של גרימת מוות וב-14 מקרים של גרימת חבלה. כאמור, הוא הורשע רק בגרימת מותו של התינוק אבישי זיסר ולא בגרימת מותו של הפעוט גיא גולדמן, וזאת לאחר שהשופטת קבעה כי לא הוכח כי "תינוק קטנטן זה מת בקשר וכתוצאה מתזונתו".

      על המנכ"ל לנדסברגר אמרה השופטת כי הוא ניהל את רמדיה בצורה מקצועית על סמך חוות דעת שקיבל וכי לא היה יכול לדעת על הכשלים ב"הומנה" ועל המחסור בוויטמין במזון התינוקות. היא גם זיכתה אותו מעבירות של מרמה ושיבוש הליכי משפטף אך הוא הורשע בעבירה על חוק התקנים. לגבי מילר נקבע כי מינה מנכ"ל מקצועי לרמדיה ולכן לא היה אחראי לניהול היומיומי של החברה, ולא היה קשור לשינוי במזון או לתוצאות הטרגיות של הפרשה.

      פרשת רמדיה, שנחשפה בשנת 2003, היא אחת הפרשות הטרגיות שאירעו בישראל. שלושה פעוטות מתו ועוד כ-20 אושפזו כתוצאה ממחסור של ויטמין B1 במזון התינוקות שייצרה החברה הגרמנית "הומנה" ושווקה בישראל על ידי רמדיה. שגיאה בבדיקת מעבדה גרמה לחברה הגרמנית לחשוב שאין צורך בהוספת הוויטמין לפורמולה החדשה, ששווקה לישראל לפני ששווקה לשאר העולם. הפרשה החלה להתגלגל לאחר שמספר תינוקות הופנו לחדרי מיון עם ליקויים בהתפתחות מערכת העצבים. "היו כמה ילדים מאושפזים בבתי החולים, ואצלי התאשפז ילד עם הקאות ובעיה עם תנועות העיניים. עלתה במוחי המחשבה שייתכן שיש לו הפרעה מטבולית או מחסור בוויטמין", שחזרה פרופ' פתאל ולבסקי, מנהלת היחידה לנוירולוגיית ילדים בבית החולים דנה (איכילוב), שהייתה הראשונה שגילתה את הקשר בין הפעוטות שנפגעו בפרשת רמדיה לבין מחסור בוויטמין.

      האישום בפרשה הוגש בשנת 2008 לבית המשפט השלום בראשון לציון, והוא כלל שמונה נאשמים, שלושה מהם כאמור היו בכירים בחברת רמדיה, והשאר עובדי משרד הבריאות בהם מנהלי תחנות ההסגר בחיפה ובאשדוד וכן ד"ר דורית ניצן קלוסקי, מנהלת מחלקת התזונה במשרד הבריאות ומנהלת שירות המזון הארצי.

      העבירות שיוחסו לנאשמים מחברת רמדיה כללו הפצת מחלה מסוכנת, גרימת מוות וחבלות ברשלנות לפעוטות שנפגעו והטעיית צרכנים. מילר ולנדסברגר נאשמו גם בניסיון לשבש את חקירת המשטרה בפרשה בכך שאספו מידע מהותי על חקירת המשטרה והציעו הסדרים כספיים למשפחות הנפגעות. עובדי משרד הבריאות שהוזכרו בכתב האישום נאשמו בכך שהתרשלו בעבודתם ולא פיקחו כראוי על המוצר שהגיע אל מדפי החנויות ואל הצרכנים שנפגעו. זאת, משום שהנוסחה ששווקה בישראל לא עברה את אישור משרד הבריאות. משרד הבריאות העניק אישור לנוסחה אחרת, ששונתה אחר כך על ידי החברה מבלי להגישה לבדיקה נוספת של משרד הבריאות כנדרש.

      עו"ד ד"ר ישראל לשם, עורך דינו של המנכ"ל לנדסברגר, אמר כבר במעמד האישום כי "אין כל מקום להגשת כתב אישום נגד הנהלת רמדיה, כי כל האירועים שמצדיקים את ההתייחסות המשפטית אירעו בגרמניה".

      משפחת זיסר שבנם נפטר בעקבות השימוש בתחליף החלב רמדיה, פברואר 2013 (מערכת וואלה! NEWS , מוטי קמחי)
      מיכל זיסר, אמו של התינוק אבישי, שמת כתוצאה משימוש בפורמולה (צילום: מוטי קמחי)

      הפרשה אכן הובילה לשינויים במדיניות משרד הבריאות. בעקבות כך הוצאו הנחיות לגבי היקף הבדיקות ותכיפותן במזון לתינוקות. משרד הבריאות יצר מסלולי בדיקה שונים למזון רגיש ולמזון רגיל, והפנה משאבי פיקוח למזונות שבהם הסיכון הבריאותי גבוה יותר, כדוגמת מזון לתינוקות. כל תרכובות המזון לתינוקות המיובאות נבדקות, הן במקום הייצור והן במעבדות בארץ. הבדיקות כוללות הרכב ויטמינים, מינרלים ובדיקות מיקרוביולוגיות.

      עם זאת, במשרד הבריאות מבהירים כי לא ניתן להבטיח ב-100% שלא יתרחשו מקרים דומים בעתיד, והאחריות עדיין מוטלת על היבואן. "היצרן והיבואן אחראים למוצר, להרכבו ולאימות המרכיבים. תהליכים אלה הם חלק מהבקרה ואבטחת האיכות. משרד הבריאות מבצע בדיקות מדגמיות לצורך אבטחת אמינות ההצהרה של היצרן", אומרים במשרד. "אירוע רמדיה הוא אירוע נדיר ביותר. בסיסו הוא אי קיום הוראות, חוק, תקנות ונהלים. אין דרך להבטיח ששום גוף לא יעבור על החוק, ועל כן חובה שהעונשים להפרות אלה יהיו ממצים ומרתיעים".

      לקריאה נוספת:
      עבודות שירות לבכירה במשרד הבריאות בשל פרשת רמדיה
      פרשת רמדיה: "הנחיות המשרד פגעו בתינוקות"
      משפט רמדיה: "ניתן היה למנוע מות הילדים"