דגל אדום במערכת הבריאות: כחצי מבתי החולים בישראל לא מוגנים

מבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, מפרסם היום (שלישי) דו"ח ביקורת רחב היקף וחסר תקדים בחומרתו, המציג תמונת מצב מדאיגה ביותר בנוגע לרמת המיגון של המרכזים הרפואיים בישראל. הדו"ח חושף כי מערכת הבריאות הישראלית ניצבת בפני "דגל אדום" בוהק: במקרה של מלחמה כוללת וממושכת, היכולת של בתי החולים להעניק מענה רפואי הולם לאזרחים תהיה מוגבלת בצורה קיצונית. המבקר קובע כי חוסר במיגון ראוי וסטנדרטי במוסדות הבריאות אינו רק כשל טכני, אלא איום אסטרטגי על חוסנה של המדינה ועל חייהם של אלפי מטופלים ואנשי צוות.

על פי המבקר, 56% מכלל מיטות האשפוז, חסרי מיגון. 43% ממיטות טיפול הנמרץ, 41% מחדרי הניתוח, 50% מחדרי הצנתורים, ו- 28% מהמיונים בישראל לא מוגנים. כאמור, מלחמת "חרבות ברזל" ומבצע "עם כלביא" בפרט, לימדו כי המדינה כולה נתונה לאיום של רקטות וטילים ולא רק בתי החולים הקרובים לגבול, ולכן עולה חשיבות המיגון בכלל בתי החולים.

מבדיקה נמצא כי ישנם פערים רבים בין מבתי החולים הגדולים הנחשבים למרכזי העל, לבין בתי החולים בקרבת הגבולות. אחת מההשפעות על פערי המיגון הגדולים, הגיעו לידי ביטוי בנפילת הטיל בבית החולים סורוקה, כאשר בית החולים מתמודד עד היום עם ההשלכות לכך כולל מטופליו.

המבקר מציין כי האירוע אמנם לא גבה חיי אדם, בשל העברת המטופלים מבעוד מועד עם החלטתו של מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב ומנכ"ל בית החולים סורוקה, שלומי קודש, יממה לפני כן ועל כך המבקר מודה. כאמור, בניינים רבים נפגעו בבית החולים ויצאו מכלל שימוש, מה שהוביל לעצירת טיפולים, רידוד מטופלים לביתם וקושי גדול גם בקבלת חולים חדשים. המסקנה - המדינה כשלה וכושלת עד היום בהחזרת בית החולים סורוקה לקדמותו.

על פי המבקר, גם 61% ממכשירי הדימות בבתי החולים לא מוגנים, ו-18% מעריסות הפגייה (124 מתוך 702). עוד עולה כי שיעור לא מבוטל מהמתחמים בבתי החולים מוגדרים "הכי מוגן שיש", משמע מיגון שאינו תקני, כמו 10% מעמדות המלר"ד (164 מתוך 1,578), 10% מחדרי הצנתורים והאנגיוגרפיה (8 מתוך 83), 10% ממכשירי הדימות (13 מתוך 129) ו-6% ממיטות הטיפול הנמרץ (72 מתוך 1,147).

המבקר ציין כי במכתבו לראש הממשלה (בנימין נתניהו), מנובמבר 2023 הצביע על הכשלים והפערים המרכזיים בטיפול בעורף האזרחי, כפי שעלו מסיוריו ביישובים הקרובים לגבול, ברשויות המקומיות ובבתי החולים. מיד לאחר אירועי שבעה באוקטובר. מהסיורים בבתי חולים מסוימים עלו פערי מיגון הנדרשים לטיפול באופן מידי, בדגש על חדרי טיפול מצילי חיים. בנוגע לצמצום מערך הטיפול האלקטיבי בבתי החולים לטובת אשפוז פצועי מלחמה ובמסגרת היערכותם למצב החירום, מבקר המדינה המליץ לגבש מתכונת טיפול בקהילה כחלף לטיפולים שבתי החולים אינם מעניקים.

הפערים נראים ומורגשים בבתי החולים הכלליים הקרובים לגבולות. כאשר במקביל לאפשרות של עמידות בפני רעידת אדמה, גם הענקת סיוע רפואי בעת מלחמה ולנפגעים נמצאת בבעיה. בביקורת נמצא כי בבתי החולים הקרובים לגבולות קיימים פערי מיגון באתרים לפעילויות חיוניות ובמיטות האשפוז הכלליות לא מוגנים. כמו גם, 67% ממכשירי הדימות (10 מתוך 15), 48% ממיטות האשפוז (851 מתוך 1,762), 25% ממיטות הטיפול הנמרץ (41 מתוך 162), 22% מחדרי הניתוח (8 מתוך 36), 18% מעמדות הדיאליזה (14 מתוך 79), ו-17% מעריסות הפגייה (12 מתוך 70) לא מוגנים.

עוד עולה כי חלק ממתחמי בתי החולים מוגדרים כ-"הכי מוגן שיש", 17% מחדרי הצנתורים והאנגיוגרפיה (בדיקות דם) (1 מתוך 6), 14% מחדרי הניתוח (5 מתוך 36) ו-7% ממיטות הטיפול הנמרץ (12 מתוך 162) ומכשירי הדימות (1 מתוך 15), 41% ממיטות האשפוז הכלליות מועברות לאתר חלופי מוגן בעת חירום (722 מתוך 1,762).

יש להדגיש כי האתרים המוגדרים "הכי מוגן שיש", שבהם פועלים בתי החולים כאשר ניתנת הנחיה לעבור למרחבים מוגנים אם אין בנמצא מבנה מוגן תקנית או מבנה מוגן, אינם מוגנים תקנית למעשה. משתמשים בהן בלית ברירה. אתרים אלה נמצאים באזורים פנימיים בתוך מבנים או באזורים עם קירות חיצוניים ללא פתחים במבנה בית החולים ומתחת לשתי תקרות או יותר, שלפחות אחת מהן מבטון.

מה המשמעות לכך? בתי החולים הקרובים לגבולות בין היתר, שבעת הסלמה ביטחונית, ובכפוף למדיניות ההתגוננות של פקע"ר ולרמות הכוננות של משרד הבריאות נאלצים לצמצם פעילות כללית הכרוכה באשפוז, וכן פעילות אלקטיבית (מוזמנת).

המבקר נותן דוגמא כי בבית חולים כלשהו נסגרה באוקטובר 2023 מחלקה מסוימת, כיוון שהיא נמצאת במתחם שאינו מוגן, ורק ביולי 2024, לאחר שבית החולים איתר מתחם מוגן, הוא החל להפעיל שם חלק מהמיטות במחלקה.

מה קורה בבתי החולים הגדולים בישראל? המצב גם שם לא מזהיר. על פי מבקר המדינה אנגלמן, ב"מרכזי-העל" (בתי החולים הגדולים) הקרובים לגבול קיימים פערי מיגון במתחמים בהם מתבצעות פעילויות חיוניות ובמיטות האשפוז. 56% מחדרי הצנתורים והאנגיוגרפיה (5 מתוך 9), 30% ממכשירי הדימות (3 מתוך 10), 27% ממיטות הטיפול הנמרץ (59 מתוך 218), 18% ממיטות האשפוז הכלליות (593 מתוך 3,298) ו-16% מחדרי הניתוח (8 מתוך 50)- לא מוגנים.

עוד הוא מוסיף כי חלק מהמתחמים ב-"מרכזי העל" מוגדרים "הכי מוגן שיש", כמו 30% ממכשירי הדימות (3 מתוך 10), 8% ממיטות האשפוז הכלליות (251 מתוך 3,298) ו-6% מעמדות המלר"ד (מחלקה לרפואה דחופה) (13 מתוך 220); ו-86% מעמדות הדיאליזה מועברות לאתר חלופי מוגן בעת חירום (102 מתוך 118).

בבתי החולים הגדולים הרחוקים מהגבול, קיימים פערי מיגון במתחמים בהם מתבצעות פעילויות חיוניות ובמיטות האשפוז הכלליות. כך, 69% ממכשירי הדימות (29 מתוך 42), 61% ממיטות האשפוז (3,632 מתוך 5,929), 64% ממיטות הטיפול הנמרץ (224 מתוך 348), 38% מחדרי הניתוח (54 מתוך 144), 56% מחדרי הצנתורים והאנגיוגרפיה (15 מתוך 27) ו-43% מעמדות הדיאליזה (96 מתוך 224) לא מוגנים.

הכי מוגן שיש? רק 21% מעמדות המלר"ד (100 מתוך 484), 14% מחדרי הניתוח (20 מתוך 144), 10% ממכשירי הדימות (4 מתוך 42), ו-11% מחדרי הצנתורים והאנגיוגרפיה (3 מתוך 27). בתוך כך, עולה חשש שיכולתם של מרכזי-העל לטפל בפצועים רבים ולהמשיך לתת שירותים רפואיים לכלל האוכלוסייה בעת מלחמה ממושכת תהיה מוגבלת.
המבקר טוען שבמהלך המלחמה, במסגרת מילוי ההנחיה להעביר את כלל הפעילות למתחמים מוגנים בלבד (מדרג פעילות "מצומצמת" או "הכרחית"), בתי החולים נאלצו להפסיק לפרקי זמן ממושכים את הפעילות באתרים חיוניים שאינם מוגנים, והצוות הרפואי נאלץ לבצע חלק מהפעילויות הרפואיות באתרים שאינם מותאמים לצרכים. כמו כן, באתרים המוגדרים "הכי מוגנים שיש" הצוות והמטופלים נותרו חשופים לפגיעה אפשרית שכן אין מדובר במיגון תקני; במסגרת מילוי ההנחיה להיכנס למרחב מוגן רק בעת התרעה (מדרג פעילות "מלאה" או "חלקית").

הצוותים הרפואיים שעובדים באתרים חיוניים לא-מוגנים כגון חדרי ניתוח, דיאליזה והדמיה, הונחו בזמן אזעקה לצאת מהחדר ולעבור למרחב מוגן קרוב כדי למנוע סכנת חיים. אולם בפועל במקרים רבים המטופלים ושיעור ניכר מהצוות לא יכלו לעזוב את האתר, שכן הם היו בעיצומו של ניתוח או של טיפול דיאליזה, כך שסיכנו את חייהם.

על פי המבקר, בבתי חולים פרטיים יש 253 מיטות אשפוז מוגנות וכן חדרי ניתוח ומכשירי דימות מוגנים; מכאן, ששילובם במערך הלאומי בעת חירום יאפשר לדעת משרד הבריאות להגדיל את פוטנציאל האשפוז המוגן בעת חירום. אולם נמצא כי במועד סיום הביקורת משרד הבריאות עדיין לא הסדיר את מודל שילוב בתי החולים הפרטיים במאמץ המלחמתי בעת חירום.

מי דואג למוחלשי החברה? בבתי חולים פסיכיאטריים שוהים מטופלים רגישים ופגיעים, מקצתם מאושפזים במחלקות סגורות, מהם מאושפזים בכפייה. לאוכלוסייה זו יש יכולת מוגבלת להתמודד עם מצבי חירום, להבין מצבים כאלה ועקב כך להתפנות למרחבים מוגנים צפופים.

גם בבתי החולים הגריאטריים שוהה אוכלוסייה פגיעה ורגישה, שבדרך כלל אינה ניידת או שניידותה מוגבלת, כך שהעברתה למרחבים מוגנים בזמן חירום היא מאתגרת. אולם, בביקורת נמצא כי במחוז דרום - שבו בתי החולים קרובים לגבול - רק פחות משליש מהמיטות בבתי החולים ההמשכיים מוגנות (29%). בולט בחומרתו מחוז דן, שבו שיעור ממוצע של מיטות מוגנות נמוך במיוחד - 7% בלבד.

רידוד (שחרור) מטופלים? יש קושי ממשי כאשר זה נוגע לבתי החולים הגריאטריים בעת חירום היכולת בפועל להפחית במאושפזים 20% בממוצע, ועקב כך למרות מצב המיגון הירוד, ועל אף מדיניות הפחתת תפוסות המאושפזים בבתי חולים אלה, בפועל הם נשארים בתפוסה כמעט מלאה, וחלק ניכר מהמאושפזים בהם, ובכלל זה סיעודיים חסרי ישע, שוהים במקומות שאינם מוגנים.

נוכח מצב המיגון החלקי ואופי הבנייה בחלק ניכר מבתי החולים לאשפוז המשכי (כ-50%), לא כל המאושפזים, ובמקרים רבים גם הצוות, מתפנים לאזורים המוגנים בעת אזעקה בשל הקושי בנגישות לאזורים אלו.

של כל ממשלות ישראל. הטיפול בנושא סגירת פערי המיגון בבתי החולים אינו מבוסס על תוכנית ארוכת טווח המתכללת את כלל צורכי המיגון בבתי החולים ברמה הלאומית, הקובעת מסגרת תקציבית, לוחות זמנים ואת סדרי העדיפויות לביצוע; אלא מדובר בתוכניות חלקיות ונקודתיות לבתי חולים בקו העימות בצפון ובדרום בעיקר, בתקציב כולל של 900 מיליון ש"ח מאז שנת 2007, שאינן נותנות מענה מספק על פערי המיגון המשמעותיים הקיימים.

כאמור, בדצמבר 2023, במסגרת תוכנית לסגירת פערי המיגון במערכת הבריאות, אמד משרד הבריאות את עלות סגירת פערי המיגון ב-4.8 מיליארד שקלים, התוכנית קבעה סדרי עדיפויות על פי טווחי זמן מוגדרים (קצר, בינוני וארוך). משרד הבריאות ומשרד האוצר תקצבו את הפרויקטים לביצוע בטווח הקצר והבינוני בלבד. יתר עלות השלמת פערי המיגון המיועדת לביצוע בטווח הארוך, והמוערכת בכ-4.3 מיליארד ש"ח, לא תוקצבה.

בנוסף פרויקט אחד בלבד, ייעודי של מיגון תוקצב בסך כ-16 מיליון ש"ח, שהוא כ-2% מתקציב הפיתוח הממוצע השנתי של משרד הבריאות בשנים 2015-2023 שעמד על כ-940 מיליון ש"ח. למעט בנייה חדשה המחויבת במיגון. זאת בשל עלותם הגבוהה של פרויקטים למיגון בבנייה קיימת.

בביקורת עלה כי כל בתי החולים הכינו תוכניות לפריסת מיטות בעת חירום כפי שנדרשו; ואולם 6 בתי חולים (26% - מתוך 23) לא הכינו נהלים מפורטים בנושא. האגף לשעת חירום במשרד הבריאות אינו מנהל מסד נתונים לגבי קיומם של נהלים ופק"לים למעבר מעת שגרה לעת חירום בבתי החולים, לרבות תוכניות לפריסת מיטות בעת חירום והתנהלות בתי החולים במתארי חירום שונים. כמו כן, האגף אינו מנהל מסד נתונים המתכלל את הליקויים שעלו בבקרות ובתרגילים בבתי החולים או מקיים הליך סדור של מעקב אחר תיקון הליקויים.

המבקר ציין כי במהלך מבצע עם כלביא חלק מבתי חולים הועברו למתחמים תת-קרקעיים המשמשים לאשפוז בעיתות חירום, בהתאם למצאי המתחמים אשר בבית החולים. לדוגמה, מיד בתחילת המבצע העביר בית חולים מסוים, בתוך שבע שעות, מיטות אשפוז רבות לשטח האשפוז התת-קרקעי המשמש בעת שגרה חניון בית החולים. מנגד יש בתי חולים שאין להם מתחמים תת-קרקעיים לאשפוז בחירום, כמו בית חולים מסוים שיש לו כ-500 מיטות אשפוז ללא מיגון, 200 מהן באתרים "הכי מוגנים שיש".

לגבי ועדת הפרויקטים של משרד הבריאות על בנייה בבתי חולים ממשלתיים, האמורה לדון בפרויקטים אלה, מצא המבקר כי היא לא דנה כלל בפרויקטים הנבנים ב-11 בתי החולים הממשלתיים, אלא רק בפרויקטי בינוי המבוצעים שלא במגזר הממשלתי. כמו כן, בעשור האחרון נבנו בבתי החולים מבני אשפוז רבים עם קירות מסך מזכוכית, משרד הבריאות ופקע"ר לא בחנו את הסיכונים הנובעים מבנייה ייחודית כזו במקרים של מלחמה או טרור, ולנוכח הצורך ברציפות טיפול במחלקות האשפוז, אל מול היתרונות הסביבתיים והבריאותיים שקירות זכוכית אלו מספקים.

המבקר מציין כי הדף או פיצוץ בקרבת חלונות מסך מזכוכית, כפי שאירע במבצע עם כלביא בפגיעה בבית חולים סורוקה, עלולים לגרום לנפגעים רבים. לבסוף, מבקר המדינה אנגלמן קובע כי בשל הצורך לשמור על הרציפות התפקודית של בתי החולים במצבי חירום, על משרד הבריאות בתיאום עם משרד האוצר ובתי החולים לגבש תכנית ארוכת טווח, שתקבע סדרי עדיפויות לביצוע הפרויקטים להשלמת פערי המיגון בבתי החולים, שלפי הערכת משרד הבריאות עומדים על היקף תקציבי של יותר מ-4 מיליארד ש"ח.

לדבריו, היקף תקציבי כזה מחייב גיבוש תוכנית לאומית רב-שנתית נוכח לקחי המלחמה הרב-זירתית, ובפרט נוכח לקחי מבצע עם כלביא. "מוצע כי תוכנית זו תהיה חלק מהחלטת ממשלה ייעודית שתכלול תקצוב ייעודי והגדרת סדרי עדיפויות, תוך איזון מול יתר צורכי התקציב הלאומי. על משרד הבריאות בסיוע פקע"ר לבחון אם בוצעה בנייה ללא מיגון בכלל בתי החולים".

כמו כן, מומלץ שמשרד הבריאות יגבש דרכי פעולה לפיקוח שלו כמאסדר בנוגע לביצוע פרויקטים בבתי החולים הממשלתיים, וזאת כדי לוודא שהבנייה בבתי חולים אלה מתבצעת בהתאם לחוקים ולתקנות כנדרש.

"פיקוד העורף, בשיתוף פעולה עם משרד הבריאות, גיבשו מסקנות והפיקו לקחים במהלך המלחמה
בנושא מיגון בתי חולים. נעשית עבודה על תיקון החקיקה והתקנות בנושא. האחריות להקמת מיגון בנכס מוטלת על בעליו. לפיכך, פיקוד העורף אינו אחראי על מיגון מוסדות הבריאות, תפקידו נוגע לאישור תוכניות המיגון, בטרם ביצועו כפי שנקבע בחוק ההתגוננות האזרחית. פיקוד העורף מפיץ מדיניות התגוננות ייעודית למוסדות בריאות, הקובעת מספר מדרגים להתנהלות בעת התקפה. בנוסף, פיקוד העורף מקיים אימונים ותרגולים כחלק מתוכנית סדורה בבתי חולים על מנת לתרגל הגעה בזמן הנדרש למרחבים מוגנים ולהציל חיים".

ממשרד הבריאות נמסר כי "נושא מיגון מערכת הבריאות מטופל באופן עקבי מזה שנים, חרף מגבלות התקציב. מאז ה-7 באוקטובר האיץ המשרד את הפעילות, ובמהלכה נוספו 3,642 מיטות ממוגנות בעלות של כ-670 מיליון ש"ח, לצד מיגון תשתיות קריטיות והעברת מחלקות למרחבים מוגנים. במשרד מדגישים כי ההנחיות לרידוד הפעילות והורדת מטופלים למיגון בחירום הוכיחו את עצמן מצילות חיים, דוגמת האירוע בסורוקה בו נפגעה מחלקה שפונתה זמן קצר קודם לכן. באשר לעתיד, סוכם עם האוצר כי ב-2026 יתוקצב תכנון המיגון בסורוקה ויוקצו כ-200 מיליון ש"ח נוספים לפרויקטי מיגון ותשתיות חירום בבתי החולים".