פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      נושאים חמים

      "לא היה איך לדעת": הטעות שהובילה למתן מינון תרופה שגוי לפעוטה

      פרופ' עמוס תורן, מנהל המחלקה ההמטו-אונקולוגית בתל השומר, סיפר כי ערנות האחות המטפלת בבת השנה וחצי גרמה לעצירת מתן התרופה. למרות שהפעוטה התאוששה, מוקדם לדעת אם ישנן השלכות למינון הגבוה שקיבלה

      המרכז הרפואי "שיבא", תל השומר (יח"צ)
      בית החולים שיבא שבתל השומר

      התינוקת בת השנה וחצי שנפגעה השבוע עקב מתן מינון שגוי של כימותרפיה עדיין מאושפזת במחלקה לטיפול נמרץ בבית החולים שיבא שבתל השומר. בחודש וחצי האחרונים שהתה הפעוטה במחלקה ההמטו-אונקולוגית, מאז אובחנה בסרטן נדיר מסוגו ובהיקפו לגילה הצעיר. פרופ' עמוס תורן, מנהל המחלקה, סיפר לוואלה! NEWS על הטיפולים והטעות המצערת שגרמה להידרדרות במצבה של הפעוטה.

      הוריה של הפעוטה הגיעו עמה והתלוננו כי היא סובלת מכאבים בכל חלקי גופה. "התחלנו בטיפולים לפני שלושה שבועות. אחרי הטיפול הראשון הכאבים השתפרו, התחושה הייתה שהיא מגיבה לטיפול באופן חיובי", הסביר פרופ' תורן. "שלשום, כשהיא הגיעה לסבב טיפולים נוסף, הרופא שבדק אותה ומכיר אותה הוציא מרשם תרופות עם מינון על סמך המשקל שלה ואלמנטים נוספים. ההוראות הטיפוליות האלו הועברו לאחיות ומשם לבית המרקחת. המינון שרשם הרופא היה מדויק, אך במהלך הכנת התרופה נפלה טעות בבית המרקחת. לבסוף, בשקית התרופה שהועברה בחזרה למחלקת הילדים הייתה יותר תרופה ממה שנרשם".

      צבעה של התרופה הכימותרפית שקיבלה הפעוטה שקוף, ולכן הצוות הרפואי הסביר כי לא הייתה דרך לראות כי המינון בשקית שהתקבלה במחלקה גבוה ומיותר. "אחרי כ-40 דקות שבהן ניתנה התרופה, האחות שמה לב לצבע שונה של תרופה בכניסת האינפוזיה ועצרה מידית את החרדת התרופה לווריד. השקית נשלחה לבית המרקחת, שם תוחקר המקרה והבינו מה הייתה הטעות", הסביר מנהל המחלקה. "אנחנו במקביל התעסקנו בילדה, כי לחץ הדם שלה היה לא יציב והייתה שקיעה קלה במצב ההכרה שלה".

      עוד בוואלה! NEWS
      קשישים ערומים במיטות וריח של שתן: בית האבות שנסגר בשל הזנחה
      הפצע שפוגע באיברים פנימיים: התפשטות חיידק הלשמניה סמוך למודיעין
      פרסום ראשון: התפרצות חצבת בצפון; מספר שיא של חולים ממרץ

      ילד מאושפז בבית חולים (ShutterStock)
      מוקדם לדעת מה השלכות מתן המינון הגבוה (צילום אילוסטרציה: ShutterStock)

      לאחר המקרה, הצוות העביר את הפעוטה למחלקת טיפול נמרץ בבית החולים, שם היא עברה סדרת בדיקות מקיפה. פרופ' תורן סיפר כי "בשעות הראשונות היא הייתה עדיין בהכרה, עקבנו אחרי כל מערכות הגוף שלה ואף בוצעה לה הדמיה מוחית מידית. תוך שעות בטיפול נמרץ היא התייצבה לחלוטין, דיברה עם ההורים והגיבה. למעשה היום כל מערכות שלה חזרו לתפקוד. אנחנו ממשיכים לעקוב אחרי כל המערכות - המערכת הנוירולוגית והכבד, ספירת הדם, כדי לראות אם יש בעיה כתוצאה מהמינון השגוי". לדבריו, מוקדם לדעת מהן ההשלכות של מתן המינון הגבוה לפעוטה הקטנה, שכן כעת היא מגלה סימני התאוששות טובים. "ברגע שהבינו את הטעות הכול נעצר מאוד מהר, אבל המצב עדיין מצריך מעקב", הוסיף.

      לדברי פרופ' תורן, כל מערכת היא פוטנציאל לפגיעה - מערכת הכליות, הלב ומח העצם - ומדובר בפגיעות זמניות. "היא תהיה בטיפול נמרץ עד שנרגיש ממש בטוחים איתה, משום שאנחנו צריכים לראות ביום-יומיים הקרובים אם היא תחזור למחלקה ונראה אילו בעיות יהיו", אמר והוסיף: "כרגע אין סכנה ממשית לחייה ואנחנו נצטרך לראות בימים הקרובים אם מוצתה הפגיעה הפוטנציאלית באיברים. צריך לזכור כי גם ככה המחלה שממנה היא סובלת מאד קשה".

      האירוע גרם לסערת רגשות של הורי הפעוטה וגם בקרב הצוות המטפל במחלקה, שהתנצל על הטעות והסביר למשפחה את השתלשלות המקרה. "לצערי הרב אין מחלקה שאין בה טעויות. אין מקום שחסין מטעויות - טעויות רופאים, טעויות רוקחים, טעויות רישום לא נכון של פרוטוקול", הסביר פרופ' תורן. "בדרך כלל הטעויות הן טעויות שרשרת שקשה לעצור, אבל במקרה הזה לרופאים ולאחיות לא הייתה דרך לדעת בזמן אמת מה קרה לפני מתן התרופה".

      בבית החולים הבהירו כי בבית המרקחת שבו אירעה הטעות עובדים על תיקון הנהלים, זאת כדי שמקרה שכזה לא יתרחש שוב. כמו כן, ציינו בבית החולים כי ללא ערנות האחות המטפלת, הפעוטה עלולה הייתה יכולה לקבל את מלוא התרופה ולסבול מהשלכות מרחיקות לכת.