חברת ביטוח לא הכירה בקשישה כסיעודית: "לא נודף ממנה ריח של שתן"

משפחתה של ניצולת שואה בת 84 שנחבלה הגישה לחברת הביטוח "הראל" בקשה לקבלת תגמולים סיעודיים משום שהיא מטופלת באופן פרטי. נציג מטעם החברה בדק את הקשישה וקבע שאינה זכאית למימון. ב"הראל" טענו: "ההערכה התפקודית לא הצביעה שהיא סיעודית"

הקשישה מתגוררת עם מטפלת שדואגת לה 24 שעות ביממה (צילום: AP, ARIEL SCHALIT)

חברת הביטוח "הראל" סירבה להכיר בניצולת שואה בת 84 כסיעודית, בין היתר משום ש"לא נודף ממנה ריח של שתן" - כך עולה ממכתב הדחייה ששלחה החברה למשפחתה של הקשישה. בסוף 2014 נפלה הקשישה בביתה, נחבלה בראשה ובעורפה, סבלה משברים בצלעות ומשטף דם תת-עורי בצוואר ובפלג גוף עליון וכן סבלה מירידה ברמת הנתרן בדם ומאנמיה קשה. בעקבות האירוע אושפזה הקשישה למשך שבוע בבית החולים שיבא שבתל השומר. בסיום האשפוז הגישה משפחתה תביעה לקבלת תגמולים סיעודיים מחברת הביטוח "הראל", בהתאם לתנאי הפוליסה הסיעודית שאותה רכשה הקשישה.

במסגרת הערכת מצבה, שלחה חברת הביטוח לביתה של הקשישה נציג מטעמה שבחן את יכולותיה הגופניות. ואולם, להפתעתם הרבה של הקשישה ובני משפחתה – תביעתה להכיר בה כסיעודית נדחתה. למכתב הדחייה ששלחה חברת "הראל" צורפה ההערכה התפקודית שנערכה לה. בהערכה צוין כי הקשישה מתגוררת עם מטפלת פרטית, המטפלת בה 24 שעות ביממה, משתמשת באביזרי עזר להליכה ואינה מסוגלת להתלבש ולהתרחץ בכוחות עצמה.

אף על פי שהקשישה ציינה כי היא שולטת על הסוגרים באופן חלקי בלבד וכי היא סובלת מבריחת שתן, בחר המומחה שלא להתייחס למגבלה זו. חרף זאת, קבע כי לא ניתן להכיר בקשישה כסיעודית, מפני שטענתה בדבר אי השליטה בסוגרים לא גובתה בחוות דעת של אורולוג, וחמור מכך מפני ש"לא נדף ריח גוף חריף" של שתן מגופה.

עוד ידיעות בוואלה! NEWS:
גבר חשוד שהתחזה לאישה ברשתות חברתיות - וסחט נשים אחרות
צעיר ישראלי נהרג במירוץ בארה"ב - המשפחה גילתה רק אחרי יממה
סוף עצוב: מת החרדי שאביו מכר את מחלתו לערבי תמורת 600 שקלים

טוב לדעת (מקודם)

הלחצן הזה יכול להציל את חייכם באירוע לבבי או מוחי

לכתבה המלאה
"מהמבוטת לא נדף ריח גוף חריף". מכתב הדחייה שהגיעה לקשישה (צילום: יח"צ, פסטיבל הקולנוע ירושלים)

לאחרונה הגישה משפחתה של הקשישה תביעה נגד "הראל" לבית משפט השלום בתל אביב, בבקשה לחייב את חברת הביטוח לעמוד בתנאי הפוליסה ולהעביר לקשישה את התגמולים המגיעים לה, הנאמדים כיום ביותר מ-300 אלף שקלים. עו"ד רפאל אלמוג ממשרד אלמוג שפירא, המייצג את הקשישה, אמר כי "אין גבול לציניות של חברות הביטוח בניסיונותיהן לחמוק מתשלומים המגיעים למבוטחיהם".

"מדובר במקרה מצער ומקומם, המציג אולי באור הנכון ביותר את התנהלות חברות הביטוח בנוגע לפוליסות סיעוד", הוסיף עו"ד אלמוג. "לצערנו, אנו נתקלים רבות במקרים שבהם חברות הביטוח דוחות זכאויות של מבוטחים בטענות משוללות כל יסוד, טענות אשר חברת הביטוח מבססת על חוות דעת של 'מומחים מטעמה'". התביעה נידונה בימים אלה.

מחברת הראל נמסר: "ההערכה התפקודית שנעשתה מטעמנו לפני יותר משנה הצביעה על כך שהמבוטחת אינה מוגדרת כסיעודית על פי תנאי הפוליסה. הדברים הובהרו לבני משפחת המבוטחת שפנו לחברת הביטוח ויתרה מכך, חברת 'הראל' אף הבהירה כי אם חלה החמרה רפואית במצבה של המבוטחת, בני המשפחה מתבקשים להמציא מסמכים רפואיים מתאימים, כאשר לאחר הגשת מסמכים אלו, החברה תבחן אותם בהתאם לתנאים המוגדרים בפוליסה. יודגש כי עד מועד הגשת התביעה המשפטית לא התקבלו שום מסמכים רפואיים המעידים על שינוי במצבה".

טרם התפרסמו תגובות

הוסף תגובה חדשה

בשליחת תגובה אני מסכים/ה
    לוגו - פיקוד העורףפיקוד העורף

    התרעות פיקוד העורף

      walla_ssr_page_has_been_loaded_successfully