ביטוח תאונות לתלמידים - משלמים יותר, מקבלים פחות

כל תלמיד וילד במדינת ישראל, מגיל שלוש ועד 18, מחויב ב"ביטוח תאונות אישיות לתלמידים", הנגבה באמצעות הרשויות המקומיות, בכפוף לחוק חינוך חובה. במסגרת סל תשלומי ההורים השנתי, המוגש להורים כחודש אחרי פתיחת שנת הלימודים, ניתן למצוא בראשית הטבלה את הסעיף היחיד שבאופן מסורתי אינו ניתן לשיקולו של ההורה והוא חייב לשלמו, כשהשנה מדובר על 49.5 שקלים. מדי שנה עלותו מתעדכנת בהתאם לעליית המדד ובכפוף לתנאי הפוליסה, מה שגרם לכך שבשנים האחרונות חלקם של ההורים רק גדל. כך, למשל, השנה משלמים ההורים חצי שקל יותר לילד בהשוואה לשנה שעברה.

"ביטוח תאונות אישיות לתלמיד" הוא תשלום חובה שמושת על ההורים מדי שנה, מגלגל כ-100 מיליון שקלים ומנפח את כיסן של חברות הביטוח. עם זאת, כשהתלמידים והוריהם זקוקים לו, אותו ביטוח ממש אינו מופעל. סעיפי הפוליסה המצטמצמים, גובה הפיצויים שרק הולך ויורד וסירובם האוטומטי כמעט של חברת הביטוח השולטת בתחום, "כלל ביטוח", לפצות תלמידים – כל אלה הם רק חלק מהבעיות של אותו סעיף שאמור לספק לתלמידי ישראל רשת ביטחון בכל ימות השנה.

אז איך זה עובד? כך מוגדר המושג "תאונה" בפוליסה: "אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי הגורם להיזק גופני". עוד מוגדר מיהו הנפגע: "תלמיד ו\או הורה אשר הינו מוטב שנגרם לו היזק גופני בתאונה". אותו הביטוח מכסה את ילדי ישראל 24 שעות ביממה, כל ימות השנה, גם אם התלמיד נמצא בחו"ל.

חוזרים ללימודים - כותרות נוספות:
שיעור פרטי - בבית הספר: כמה זה עולה ואיך זה עובד?
חוזרים ללימודים: הגבייה האסורה עדיין כאן
בצל האיום: בדרום שוקלים לדחות את פתיחת שנה"ל

הביטוח אינו מכסה מקרים של מחלה, תאונות דרכים, פגיעה כתוצאה מפעולות איבה או תאונות עבודה לתלמידים שעובדים במסגרת "חוק עבודת נוער", למשל עבודות בחופשים. זאת, בשל חוקי מדינה אחרים שחלים במקרים אלה. מטרתו העיקרית של הביטוח, לטענת משרד החינוך, הוא לסייע להורים ולתלמידים שנפגעו ולקבל סיוע כספי בהליך מהיר ללא צורך בתביעות בית המשפט. עם זאת, בפועל יותר ויותר הורים נתקלים בחומתה הבצורה של חברת הביטוח "כלל" ואחרות, שלאורך שנים מערימות קשיים אדירים במתן הפיצויים ומגישות סירוב כמעט אוטומטי לבקשות ההורים, שמלבד הנטל הכלכלי של הטיפולים הרפואיים, נאלצים להתמודד עם המציאות החדשה שבפגיעת ילדם.

"זה קרה בתחילת החופש הגדול לפני ארבע שנים. הבת הקטנה שלי, שאז הייתה בת 17, עזרה לי לשטוף את הבית וכאשר בן זוגה שהיה אתנו בבית ביקש ממנה להביא לו כוס מים, היא החליקה עם הכוס ביד", סיפרה נ' מתל אביב, אמה של הנערה. "הכוס השבורה קרעה לה את הגידים של שלוש אצבעות יד ימין. היא איבדה המון דם, פינינו אותה מחוסרת הכרה באמבולנס לחדר מיון והיא נותחה במקום. אחרי זה היא עברה טיפולים ארוכים בבית חולים". לדברי נ', עד היום בתה מוגבלת בתנועותיה. "היא לא יכולה להחזיק דברים ביד ימין ולא יכולה לעשות פעולות מוטוריות פשוטות".

לכאורה, במקרה מסוג זה הייתה צריכה חברת הביטוח לפצות את בתה של נ', תלמידת תיכון באותה עת, בהתאם לפוליסת "ביטוח תאונות אישיות". אך למרות שחוות דעת של כמה מומחים שבדקו את בתה וקבעו כי היא זכאית להגדרה של 40% נכות, חברת הביטוח סירבה לשלם. נ', שבמשך שנה שלמה שלחה לחברת הביטוח טפסים וחומרים רפואיים המעידים על נכותה של בתה, הופתעה כשב"כלל" פטרו את טענותיה בתואנה כי ילדתה ניסתה לפגוע בעצמה בזדון, מאחר שהיא בעלת רקע אובדני.

"לפני הרבה שנים, הילדה ניסתה להרשים את החברות שלה ובלעה כמה כדורים ביחד, אז הם הגדירו את זה כניסיון אובדני", סיפר עורך הדין כרמי בוסתנאי, מומחה לדיני נזיקין המייצג את נ'. "זה היה משחק ילדים מטופש ולא אחראי ותו לא. לילדה לא היה שום עבר אובדני ועובדה שלפני המקרה ואחריו לא ארע שום דבר אובדני אצלה".

המקרה של בתה של נ', שעדיין נדון בבית המשפט, הוא ממש לא היחיד מסוגו. לדברי עו"ד בוסתנאי, המייצג הורים מיואשים רבים שפונים אליו לאחר שנכשלו בקבלת כספי פיצויים, "למרות שזה ביטוח שנעשה דרך הרשות ומשרד החינוך, 'כלל ביטוח' היא עסק לכל דבר ומטרתה להראות רווחים לבעלי המניות. מדובר בהרבה מאד כסף שהם שומרים בקופתם ולא נותנים להורים. יש להם צוות אדיר של מסלקי תביעות, והם מיומנים בלהרפות את ידם של הורים ולהעניק להם סכומים נמוכים אם בכלל".

"הורים לא זכאים לייעוץ משפטי נגד חברת הביטוח. הם לא מכירים את הטריקים של החברות הללו והרבה פעמים הם מקבלים את הסירובים האוטומטיים של חברת הביטוח ומוותרים", הוסיף בוסתנאי, שהדגיש כי במקרים רבים הורים כלל אינם יודעים על הפוליסה של ילדיהם ועל הדרכים למימושה. זאת, למרות שגם חברת הביטוח, גם הרשות המקומית וגם משרד החינוך מחויבים ליידע על הפוליסה, אף הורה לא מקבל העתק של תנאיה והסברים בנושא לא ניתנים בבתי הספר. חברות הביטוח שולחות לבתי הספר תמצית של הפוליסה, אך ברור כי רק הורה שיודע על כך יבקש לראותה ממזכירות בית הספר.

הטענות והתלונות הרבות העולות מההורים כנגד חברת הביטוח, מיידוע על קיומה ועד ייעוץ משפטי נגד חברת הביטוח, אינן מתפקידו המוגדר של משרד החינוך והוא מגלגל את הביקורת והטיפול אל הרשויות, שגם הן לא מסייעות לרוב להורים, שכן "זה אינם תפקידם בחוק". "אני נתקל בזה כל הזמן", סיפר עו"ד בוסתנאי. "הורים שלא יודעים על הפוליסה, לא יודעים שזכותם לתבוע ולקבל פיצויים על תאונות ילדים, גם כשהם בחו"ל וגם כשהם בבית ולא בגן או בבית הספר. לפעמים הם לא יודעים שמה שקרה לילדם מוגדר כתאונה, כמו למשל פגיעה מחיה, נפילה לבור בבית הספר או תקיפת הילד".

בוסתנאי סיפר על מקרה שבו נער טבע למוות, והוריו לא ידעו כי הם זכאים לפיצויים מחברת הביטוח במסגרת התשלומים לבית הספר. בשל כך, הם נדחו בטענה של "התיישנות", כהגדרת החברה. "ההורים כל הזמן במלחמה נגד חברות הביטוח. אי יידועם מקטין את מספר התביעות שמוגשות. הם מנפנפים בפני ההורים את עניין ה'התיישנות', אבל למעשה ניתן לתבוע עד גיל 18, ואם ההורים לא ידעו על הפוליסה, אז ניתן לתבוע עד גיל 21".

אולם לצד אי ידוע ודרך החתחתים שעוברים ההורים עד שהם מקבלים את המגיע להם מחברת הביטוח, ישנה בעיה נוספת: תנאי הפוליסה הם המינימליים בשוק, וכך גם גובה הפיצויים להורים. בנוסף, היקף הפוליסה רק הולך ומצטמצם בשנים האחרונות, מתחת לאפם של משרד החינוך וההורים. כך, למשל, הפוליסות האחרונות הורידו את סעיף הנזק נפשי לנפגעי תקיפה מינית. כלומר, תלמידים ותלמידות שנפגעו כתוצאה מהטרדה מינית ואונס אינם זכאים לפיצוי וטיפולים פסיכולוגיים. במקום אחר הורדו סעיפים המתייחסים לנזק נפשי שנוצר כתוצאה מנכות אסתטית, כמו צלקות ענק וניתוחים למיניהם, והתלמידים אינם זכאים לפיצויים במקרים אלה.

וזה רק חלק מהסיפור. החברה למשק וכלכלה, הגוף האמון על ביצוע המכרזים של מרכז השלטון המקומי, אחראית לכתיבת תנאי המכרז וביצועו, ובאופן מפתיע מדי שנה בעשרים השנים האחרונות זוכה במכרז רק חברת ביטוח אחת - "כלל ביטוח". כמו כן, היא זאת שמבטחת 1.3 מיליון תלמידים בארץ, שהם הרוב המוחלט, לעומת כ-700 אלף תלמידים המבוטחים דרך חברות ביטוח אחרות, על פי החלטת הרשות המקומית באזור מגוריהם.

בארגון ההורים הארצי טוענים כי בחירתה של חברת הביטוח "כלל" שנה אחר שנה נעשית באופן אוטומטי, מבלי לבדוק כדאיות של חברות ביטוח אחרות וכן פוליסות שיטיבו יותר עם ההורים והתלמידים. בחברה למשק וכלכלה השיבו כי המכרז נעשה באופן חוקי וכי חברת "כלל ביטוח" מציעה את ההצעה הטובה ביותר, אך כשבארגון רצו לבחון הצעות מחברות ביטוח אחרות, נתקלו בקשיים.

"כבר כמה שנים אני פונה ומבקשת דוח היעדר תביעות מחברת כלל ביטוח, כדי שאוכל להביא לחברות ביטוח אחרות ואז לקבל מהם הצעה", סיפרה נציגת ארגון ההורים הארצי בנושא ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, סמדר סגל. "אבל הם אומרים שמכיוון שהרשויות המקומיות הם הלקוחות ולא ההורים, אז שנבקש מהם. הרשויות מסכימות, אפילו היינו עם זה בוועדת החינוך בכנסת וכלל התחייבו לתת דוחות, אבל הם מושכים אותנו משנה לשנה והנה עכשיו ספטמבר, עדיין לא קיבלנו את הדוחות ואנחנו נכנסים לחידוש הפוליסה עם 'כלל' שוב".

"הכול מעוות", הוסיפה. "בעל הפוליסה (הרשות המקומית, ר"ב) הוא לא המשלם, ולא נלחם במשא ומתן על הפרמיות שלנו. חוסר השקיפות הזאת גורמת לנו להיות ההורים להיות המממנים של הפוליסה - אבל בלי יכולת להשפיע עליה. החברה למשק וכלכלה גוזרת 10% עמלה ישירות מכספי הורים, כשהתפקיד שלה הוא לבחור לנו את העסקה הטובה ביותר, אבל בפועל ארגון ההורים הארצי לא מקבל תשובות".

בחברה למשק וכלכלה מסרו בתגובה לדברים: "החברה מפרסמת מדי כמה שנים מכרז פומבי לביטוח תאונות אישיות לתלמידים, שבו נעשית פניה לכל חברות הביטוח בארץ. הרשויות המקומיות בישראל רשאיות לעשות שימוש בתוצאות המכרז הנ"ל או לערוך הליך עצמאי לבחירת חברת ביטוח. מדובר במכרז פומבי המתנהל בשקיפות מלאה ואף נבדק ואושר על ידי הלשכה המשפטית במשרד הפנים. התוצאה שבה 'כלל חברה לביטוח' זוכה במכרזים רבים בתחום זה, מקורה בכוחות השוק בלבד ומהקושי הרב בהשגת הביטוח, בוודאי בתנאים שבהם הוא מושג כיום. הפוליסה הינה פוליסה רחבה, מוצלחת ומקיפה בהשוואה לכל פוליסת תאונות אישיות בשוק. הפוליסה מכסה נפגעות תקיפה מינית כשתוצאת התקיפה היא אי-כושר או נכות זמנית או קבועה.

"מעבר לכך, סוכנות הביטוח של החברה למשק וכלכלה מעניקה שירות לאלפי פניות של הורים בעניין הפוליסה ומסייעת להם בהגשת התביעות לחברת הביטוח. יצוין כי דווקא מודעות ההורים היא זו שמביאה לגידול בכמות התביעות בפוליסה ולקושי הקיים בהשגתה".

מחברת "כלל ביטוח" נמסר: "תנאי מכרז ביטוח התלמידים, הוראות הפוליסה לרבות הכיסויים הנדרשים נקבעים על ידי מרכז השלטון המקומי והרשויות המקומיות, המבצעים את המכרזים. נתוני התביעות מועברים על ידנו לפי דרישה באמצעות סוכן הביטוח הרלוונטי ובחודשיים האחרונים אף הועברו דוחות מסוג זה לעשרות רשויות. בהתאם לסיכום קיים עם הפיקוח על הביטוח ומשרד החינוך, מדי שנה מקבלות הרשויות המקומיות והעיריות את העתקי הפוליסות וזאת בהתאם למספר התלמידים, והן אלו שאחראיות לחלקן להורי התלמידים.

"באשר לתביעות הנידונות, אנו בוחנים כל מקרה תביעה וזאת בהתאם לתנאים שהוגדרו בפוליסה. לכשנקבל את פרטי התביעות נוכל להתייחס לגופו של עניין".

לפניות לכתבת רויטל בלומנפלד: revital.blumenfeld@walla.com