פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      נושאים חמים

      'התנ"ך של הפסיכיאטרים': המדריך שקובע מי נורמלי

      ספר האבחונים החדש, DSM-5, יצא לאור. המדריך משמש פסיכולוגים ופסיכיאטרים כדי לאבחן הפרעות נפשיות, ואף הגדיר בעבר הומוסקסואליות כסטייה. אילו הפרעות חדשות הוא כולל?

      עולם הפסיכולוגיה כמרקחה. בימים אלה מופץ ספר האבחנות הפסיכיאטריות החדש (DSM-5), מסמך שבגלגוליו הקודמים זכה לכינוי "התנ"ך של הפסיכיאטרים". אז על מה כל המהומה? ה-DSM, שמוציאה לאור התאחדות הפסיכולוגים האמריקאית הוא הכלי הנפוץ והמקובל ביותר לאבחון של כלל הפרעות הנפש לסוגיהן. ההגדרות המופיעות בו הן בעצם ניסיון יומרני להגדיר מהי התנהגות נורמלית, ומה לא. לאבחונים הללו יש כמובן משמעות אדירה: החל מאשפוז אדם במחלקות פסיכיאטריות, דרך זכאות לטיפול ומימונו וכלה בסטיגמות חברתיות שאיתן מתמודד מי שסובל מהפרעה מנטלית. כמו כן, תוכן המדריך משפיע על תקציבי מחקר וכן פיתוח תרופות בשווי מיליארדים.

      אילוסטרציה (ShutterStock)
      המדריך החדש לוקח בחשבון התפתחויות עדכניות בחקר המוח (צילום אילוסטרציה: ShutterStock)

      מסתבר שלא פשוט כל כך להגדיר נורמליות. סקירה של תולדות ה-DSM על גלגוליו השונים מראה שההגדרה החמקמקה הזאת השתנתה לא מעט לאורך השנים, ועירבה תככים, פוליטיקה ואינטרסים כלכליים. יותר ממאה שנים אחרי שיצק פרויד את הבסיס לענף הפסיכולוגיה, נאבקים עדיין הפסיכולוגים והפסיכיאטרים בניסיון לפצח את המורכבות של ההתנהגות האנושית לגווניה, ונראה שאף הגדרה יחידה של נורמליות אינה מדויקת דיה.

      הקשיים רבים מאוד. ראשית, גורמים רבים, ביולוגיים וסביבתיים, משחקים תפקיד בהתפתחות של מחלות נפש. בניגוד לעולם הרפואה, לא תמיד יש בנמצא בדיקת דם שתוכל להצביע על נוכחות של חיידק מסוים. לעיתים, תסמינים נמצאים על ספקטרום (קל, בינוני, קשה), וכמעט אי אפשר לשים את האצבע על נקודה מדויקת שממנה והלאה נחשיב אדם שמציג סימפטום מסוים כסובל מהפרעה. אפילו נוכחות או אי נוכחות של סבל נפשי אינן קריטריון מספק כדי להצביע על קיומה של הפרעה מנטלית: אדם עשוי להרגיש כמו סופרמן במהלך התקף מאני קשה, מבלי לחוש כל סבל, אך הוא בוודאי לא יאובחן כבריא בנפשו.

      מצעד הגאווה בירושלים 2010 (עומר מירון)
      המציאות משתנה, ואיתה הגדרות הנורמליות: הומוסקסואליות הוגדרה כסטייה עד 1974 (צילום ארכיון: עומר מירון)

      גם הבדלים תרבותיים עלולים להביא להגדרה של התנהגות מסוימת כסטייה, בעוד שבתרבות אחרת היא תהיה מקובלת לחלוטין. ובתרבויות שונות, ההגדרות האלה גם עשויות להשתנות לאורך זמן. רק במהדורה השביעית של הDSM -II, שיצאה ב-1974, בוטלה ההגדרה של הומוסקסואליות כהפרעה, בעקבות מאבק הקהילה הגאה בימים ההם באפליה. אין ספק, המדריך הראשון שיצא לאור בשנת 1952, נראה שונה מאוד מזה שמתפרסם בימים אלו.

      בעשורים האחרונים, ה-DSM מנסה להתמודד עם הקשיים האלה באמצעות נקיטת עמדה ניטרלית ולא תיאורטית. המדריך מסתמך על סטטיסטיקות "יבשות" של התנהגויות נפוצות וחריגות באוכלוסייה, ונוקט עמדה כמו רפואית, לפיה יש לאבחן הפרעות לפי הופעת סימפטומים קליניים, כלומר כאלה שניתן לצפות בהם. כמו כן, כולל המדריך את הידע העדכני שהצטבר בחקר המוח והביולוגיה ולוקח בחשבון משוב שסיפקו פסיכולוגים, פסיכיאטרים ואנשי בריאות נפש מובילים.

      אילוסטציה (ShutterStock)
      אשפוז אדם במחלקה פסיכיאטרית אינו עניין של מה בכך, ומכאן החשיבות לדייק באבחנות (צילום אילוסטרציה: ShutterStock)

      לאור כל אלה, אין זה מפתיע שגיבוש המדריך הנוכחי נמשך יותר מעשור, לאחר שהעדכון האחרון למהדורה הרביעית יצא בשנת 2000. דיונים סוערים ליוו את ישיבות הצוותים שעמלו על ניסוחו, כאשר רק בשבועות האחרונים ערער המוסד הלאומי לבריאות נפשית בארצות הברית, ארגון פסיכיאטרי רב עוצמה, על עצם תקפותו של המסמך. כמו כן, הפגינו מחוץ לישיבות צוותי העבודה קבוצות של הורים שטענו כי "ילדות אינה מחלת נפש", במחאה על הקלות שבה מאובחנים לטענתם ילדים עם הפרעות שונות, ומטופלים בתרופות פסיכיאטריות. השבוע שקע האבק, ו"התנ"ך של הפסיכיאטרים" יצא לאור. זמן מצוין לבדוק מה השתנה. להלן כמה מהשינויים החשובים במדריך החדש:

      הפרעות קשב וריכוז

      המדריך הכיר בכך שהפרעת קשב וריכוז (ADHD) יכולה להימשך גם בבגרות. כדי לקבל אבחון, על מבוגר להציג רק חמישה סימפטומים, לעומת שישה שהיו דרושים בעבר. ביחס לילדים נקבע כי הגיל המינימאלי להופעת הסימפטומים הוא 12, בניגוד לגיל שבע בעבר. שינויים אלה עלולים להוביל לעלייה באבחון סובלים מהפרעות קשב, אבחון שיש הטוענים כי ניתן בקלות רבה מדי.

      אוטיזם

      בעבר היו ארבעה אבחונים שונים שקשורים לאוטיזם, כגון תסמונת אספרגר, כאשר לכל אבחון מאפיינים משלו. אך מחקרים הראו שמאבחנים שונים הצמידו למטופלים אבחנות שונות, סימן בדוק להגדרה אבחונית בעייתית. מעתה, אוחדו כל האבחונים תחת "הפרעת הספקטרום האוטיסטי" (ASD).

      סכיזופרניה

      בוטלו תתי הסוגים של סכיזופרניה (סכיזופרניה פרנואידית, לא מאורגנת, קטטונית וכו') שהיו נהוגים במדריך הקודם. הניסיון הראה שבמרבית המקרים לא נעשה שימוש יעיל בתתי הסוגים, וקטגוריה נוספת של סכיזופרניה שנועדה לנקז אליה את המקרים שלא התאימו להגדרות האחרות, הפכה למעשה ל"פח זבל אבחוני". לפיכך, אוחדה הגדרת הסכיזופרניה, אך עם זאת ילווה האיבחון בדירוג חומרתם של סימפטומים שונים, שהופיעו בעבר בתתי הסוגים.

      דיכאון

      מעתה, ובניגוד לעבר, ניתן יהיה לאבחן דיכאון גם בקרב מי שנמצאים בתקופה של אבל אחרי אובדן. בנוסף, הוגדרה הפרעה חדשה למטופלים מתחת לגיל 18: disruptive mood dysregulation disorder. ההפרעה מתייחסת לסובלים מתחושת עצבנות נמשכת ואפיזודות תכופות של קושי בוויסות התנהגות. זאת, בניסיון להבדיל בינה לבין הפרעה דו קוטבית, שסבלה מאבחון יתר בקרב ילדים. שינוי נוסף הוא שדיכאון קדם ווסתי הוכר כהפרעה לכל דבר ועניין.

      הפרעות אכילה

      לאחר אזכורה של ההפרעה: Binge eating disorder, במדריך הקודם, הוחלט לתת לה מקום מרכזי במדריך החדש. הפרעת האכילה מאופיינת ב"התקפי זלילה" של כמות גדולה מאוד של מזון בפרקי זמן קצרים, תוך תחושה של חוסר שליטה, מבוכה ואשמה, לעיתים אפילו ללא תחושת רעב. הסובלים מההפרעה עלולים לאכול לבד כדי להסתיר את התופעה. מעתה, כדי לקבל את האבחנה, על התקפי הזלילה להופיע לפחות פעם בשבוע על פני שלושה חודשים.

      הפרעות אובססיביות כפייתיות

      הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD) מאופיינת במחשבות טורדניות ובהתנהגויות כפייתיות כגון הרגלי ניקיון מוגזמים. היא הופרדה מיתר הפרעות החרדה, ובמתכונת הנוכחית סווגה בפרק נפרד. הפרק הזה כולל גם הפרעות חדשות: הפרעת אגרנות (איסוף כפייתי של חפצים שונים), הפרעה של חיטוט בעור עד כדי פציעתו והפרעת טריכוטילומניה (תלישת שיער).

      דיכאון מגדרי

      הפרעה חדשה לסובלים מתחושה של חוסר תאימות ביחס למינם. אבחון בהפרעה זו עשוי להוביל לטיפול הורמונלי ובמקרים מסוימים אפילו לניתוח לשינוי מין.

      התמכרויות ושימוש בחומרים ממכרים

      במדריך נכללה הפרעה חדשה, הפרעת הימורים, לאור עדויות שבזמן הימורים מופעלת מערכת התגמול במוח, באופן דומה לזה של צריכת סמים.

      אילוסטרציה (ShutterStock)
      זלילת יתר. הפרעה חדשה נולדה (צילום אילוסטרציה: ShutterStock)

      מה השורה התחתונה? מוקדם עדיין לדעת. המדריך החדש טרם חלחל לשטח ומרבית גורמי בריאות הנפש בישראל טרם עיינו בו, וודאי שלא אבחנו לפיו. במהלך החודשים הקרובים יצטברו נתונים על אחוזי האבחונים בהתאם להגדרות החדשות. כמו כן יתקבל משוב מהפסיכולוגים והפסיכיאטרים. רק אחר כך אפשר יהיה להבין אם המדריך החדש מבשר על מהפכה שתביא לשיפור באיכות הטיפול שמקבלים הסובלים מהפרעות נפש ותספק אבחנות מדויקות יותר.

      דבר אחד בטוח: במשך עשור של דיונים, חיכו אנשי בריאות הנפש למדריך שיפזר את הערפל וישפר את חיי המטופלים, ואולי גם את חיי המטפלים. אחרי הכל, שנים של ויכוחים סוערים על הכיוון שאליו הולך הענף הוכיחו שגם הם מסוגלים לחוש מתח וחרדה. אם השינויים במדריך החדש ייתפסו כקוסמטיים בלבד ולא יותירו חותם על המציאות בשטח, הוא יוכתר ככישלון.

      עוד בנושא
      האם בקרוב יוכלו לאבחן אוטיזם מיד לאחר הלידה?
      כיצד גדל מספר האוטיסטים פי 50 בשלושה עשורים?
      תקווה לחולי סכיזופרניה: תרופה זולה נגד פצעי בגרות
      דוח מבקר המדינה: כך מוזנח הטיפול בהפרעות אכילה