"אני מאמינה שדבר כזה לא יכול לקרות עוד פעם. אני אופטימית. אין לי מידע כזה, אבל לדעתי למדנו לקח חשוב מהפרשה", כך אומרת פרופ' אביבה פתאל ולבסקי, מנהלת היחידה לנוירולוגיית ילדים בבית החולים דנה (איכילוב), שהייתה הראשונה שגילתה את הקשר בין הפעוטות שנפגעו בפרשת רמדיה לבין מחסור בוויטמין, ובהמשך ביצעה מחקר בנוגע לילדים שניזונו מרמדיה. למרות דבריה, במשרד הבריאות מבהירים כי "אין דרך להבטיח ששום גוף לא יעבור על החוק".
פרשת רמדיה, שנחשפה בשנת 2003, היא אחת הפרשות הטרגיות שאירעו בישראל. שלושה פעוטות מתו ועוד כ-20 אושפזו כתוצאה ממחסור של ויטמין B1 במזון התינוקות שייצרה החברה הגרמנית "הומנה" ושווקה בישראל על ידי רמדיה. שגיאה בבדיקת מעבדה גרמה לחברה הגרמנית לחשוב שאין צורך בהוספת הוויטמין לפורמולה החדשה, ששווקה לישראל לפני ששווקה לשאר העולם. היום (רביעי) ימסור בית משפט השלום בפתח תקווה את הכרעת הדין במשפטם של שלושה מבכירי רמדיה דאז, הנאשמים בגרימת מותם ברשלנות של הפעוטות.
הפרשה נחשפה לאחר שמספר תינוקות הופנו לחדרי מיון עם ליקויים בהתפתחות מערכת העצבים. "היו כמה ילדים מאושפזים בבתי החולים, ואצלי התאשפז ילד עם הקאות ובעיה עם תנועות העיניים. עלתה במוחי המחשבה שייתכן שיש לו הפרעה מטבולית או מחסור בוויטמין", משחזרת פרופ' פתאל ולבסקי. "מכיוון שהיה יום שישי אחר הצהריים, לא הייתה אפשרות לבצע בדיקות דם ולא הייתה לי דרך להוכיח את זה, אבל לא הי לי מה להפסיד, אז נתתי לו טיפול. הוא הגיב תוך כמה שעות, אחרי שהיה חולה חודש".
באותו ערב התפרסם בכלי התקשורת שנמצא כי כל הילדים שאושפזו אכלו את אותו סוג של תחליף מזון תינוקות. "ביררתי, וגם הפעוט שאני טיפלתי בו אכל רמדיה. אז הקשר היה יותר פשוט, מכיוון שחשבתי שפורמולה זה משהו שלא בא מהטבע, יכול להיות שכמו ששוכחים להכניס מרכיב לעוגה, גם בבית חרושת ישכחו להוסיף מרכיב, ולא מדובר בהרעלה או זיהום, כמו שהייתה מחשבה באותו זמן". עוד באותו ערב התקשרה פתאל ולבסקי למשרד הבריאות והודיעה על חששה. במשרד מיהרו לבצע בדיקות, ובמוצאי שבת נמצא שחסר ויטמין B1 במזון התינוקות.
פתאל ולבסקי מסבירה שהגוף לא יכול לייצר ויטמינים וחייב לקבל אותם מהחוץ. "יש מאגרים בגוף, אבל זה לתקופה קצרה, במקרה של B1 רק לשלושה שבועות. הוא חיוני מאוד לתהליכים שמתרחשים בתאי המוח והשריר, כולל שריר הלב. לכן, הפגיעה הייתה במוח או בלב", היא אומרת. כתב האישום שהוגש נגד המעורבים בפרשה מייחס גרימת מוות של שלושה ילדים כתוצאה מצריכת רמדיה, ועוד כ-20 נפגעו קשה. מדובר בילדים הסובלים מבעיות התפתחותיות קשות ונכות עד היום. פתאל ולבסקי מסבירה שייתכן כי ישנם ילדים שחלה אצלם הידרדרות באותה תקופה, אולם לא ניתן להוכיח בוודאות את הקשר בין מחלתם לרמדיה. כמו כן, מחקר שערכה בשיתוף קופת חולים מכבי מצא כ-60 ילדים שצרכו רמדיה לפחות חודש, ואשר סובלים מקושי בהבנת שפה, דבר העלול לגרום להם לקשיים בלימודים. גם מספר זה, ניתן להעריך בוודאות רבה, גבוה יותר בפועל.
"חלק מהילדים עדיין במצב מאוד קשה, יש להם בעיות התפתחות רציניות, אפילפסיה ונכויות. נזק בלתי הפיך", אומרת פתאל ולבסקי. להערכתה, אם תתרחש התפרצות דומה בעתיד, ניתן יהיה לאתר אותה מהר יותר. "למדנו מזה הרבה דברים. כולנו חכמים יותר ויודעים שאם זה המזון היחיד שתינוק אוכל, אז ממש קריטי שכל הרכיבים יהיו בפורמולה הזאת. במקרה שיהיה חסר מרכיב כלשהו, אני חושבת שיש מודעות יותר גדולה ויידעו לחפש בפורמולה. כך אני מקווה לפחות".
הפרשה אכן הובילה לשינויים במדיניות משרד הבריאות. בעקבות כך הוצאו הנחיות לגבי היקף הבדיקות ותכיפותן במזון לתינוקות. משרד הבריאות יצר מסלולי בדיקה שונים למזון רגיש ולמזון רגיל, והפנה משאבי פיקוח למזונות שבהם הסיכון הבריאותי גבוה יותר, כדוגמת מזון לתינוקות. כל תרכובות המזון לתינוקות המיובאות נבדקות, הן במקום הייצור והן במעבדות בארץ. הבדיקות כוללות הרכב ויטמינים, מינרלים ובדיקות מיקרוביולוגיות.
עם זאת, במשרד הבריאות מבהירים כי לא ניתן להבטיח ב-100% שלא יתרחשו מקרים דומים בעתיד, והאחריות עדיין מוטלת על היבואן. "היצרן והיבואן אחראים למוצר, להרכבו ולאימות המרכיבים. תהליכים אלה הם חלק מהבקרה ואבטחת האיכות. משרד הבריאות מבצע בדיקות מדגמיות לצורך אבטחת אמינות ההצהרה של היצרן", אומרים במשרד. "אירוע רמדיה הוא אירוע נדיר ביותר. בסיסו הוא אי קיום הוראות, חוק, תקנות ונהלים. אין דרך להבטיח ששום גוף לא יעבור על החוק, ועל כן חובה שהעונשים להפרות אלה יהיו ממצים ומרתיעים".
עבור בני המשפחה של הפעוטות שמתו, הדבר החשוב ביותר הוא תחושת הצדק שהושג. "עבר המון זמן, כמעט עשר שנים, וזה מכעיס מאוד", אומר אלי אולנובסקי, שבנו גיא הלך לעולמו לאחר שצרך רמדיה כתינוק. "אנחנו מקווים שנראה צדק, ועוד פעם צדק. שימצאו את האשמים, וברור שמישהו אשם, השמיים לא נפלו פתאום ביום אחד. כולנו תקווה שיהיה צדק. אנחנו לא צמאי דם ולא רוצים שיענישו את מי שלא אשם. יש מוסדות שהסמכות בנוגע ללקיחת אשמה בידיים שלהם, וזה מבחן רציני לכל מערכת המשפט. אנחנו לא רוצים שיפילו את זה על הש"ג". לאלי ואשתו אלינה נולדו לאחר המקרה זוג תאומות, שהיום הן בנות 8. "החיים ממשיכים למרות כל הכאב והכעס, כל השנים האלה. אנחנו סבלנו הכי פחות מכל המשפחות. הילד שלנו נפטר ולא סבל כל הזמן הזה יחד איתנו. הכאב ישנו, אבל אנחנו לא מתמודדים יום-יום עם התוצאות הקשות של הפרשה".