משרד העבודה קורא לבדוק את שרשרת הייצור והבדיקות במפעלים ובמעבדות ברחבי הארץ - כך התפרסם אתמול (ראשון) לראשונה בוואלה. זאת בעקבות מותן של שתי העובדות בבית הזיקוק באשדוד בשבוע שעבר. במשרד החליטו להפעיל נוהל חקירה מעמיק שיבחן את כלל מערך ניהול הסיכונים, בקרת האיכות, נהלי הניסוי, המעורבות הניהולית במפעל והשלכותיה.
"המוות המצער יכול היה להימנע - זה ממש מחדל", אמר חזי שוורצמן, ראש מינהל הבטיחות במשרד העבודה, בריאיון לוואלה. "עולם הבטיחות במעבדות לא יהיה דומה למה שהיה לפני האירוע הזה. זו אבן דרך. התקשרנו לעשרות מעבדות, מרפאות שיניים, קליניקות וקוסמטיקאיות כדי לוודא שלא משתמשים במיכלים המדוברים", הוסיף.
"ערכו שם ניסוי מסוכן, בסביבה מסוכנת. לא היו מצלמות שמחוברות לחדר בקרה. זה לא מתקבל על הדעת", הדגיש שוורצמן, וציין כי 18 המכלים שאותרו באזור המעבדה נבדקים כעת. במשרד העבודה שלחו דגימות למעבדה לבדיקת הרכב הגז ואחוזי החמצן שהיו במיכל. לדברי המשרד, באוויר יש 21% חמצן באופן רגיל. מתחת ל-10% מדובר בסכנה מיידית ובאובדן הכרה. "אנחנו לא סומכים על המפעל ודורשים ממנו תוכניות מפורטות למניעת אירוע כזה בעתיד", הדגיש שוורצמן.
"התקשרנו לעשרות מעבדות, מרפאות שיניים וקליניקות קוסמטיקה", סיפר. "וביקשנו מהן להוציא את הבלונים של הספק מהשימוש באופן מיידי". לדבריו, מערכת הבריאות פעלה במהירות: "גם בשישי-שבת הייתה היערכות מלאה. כל מוצרי הספק הונחו בצד". שוורצמן מנסה להרגיע ואומר כי אין כרגע חשש לאירוע נוסף.
על פי המידע הראשוני, בלון שסומן כבלון חמצן תקני בצבע ירוק התגלה כבלון המכיל, ככל הנראה, גז אחר - ככל הנראה ארגון, גז אציל הדוחה חמצן. "כאשר ארגון מגיע לריאות הוא דוחה את החמצן, והמוח והלב אינם מקבלים אספקת חמצן. הגוף קורס בתוך שניות", הסביר שוורצמן.
"אנחנו יודעים שהסימון היה לא תקין ומטעה. אנחנו דורשים שיהיו מצלמות מחוברות לחדר בקרה. המהנדסות שכבו שם כמעט שעה, עד שמישהו עבר במקרה וראה אותן. זה לא יכול להיות מקובל במפעל זיקוק ובניסויים כימיים מורכבים".
לדברי שוורצמן, האירוע הזה חריג - לא רק בישראל אלא גם בעולם. "יש נוהל שקובע שתמיד עובדים שני אנשים, כדי שאם אחד לא מרגיש טוב או שקורה משהו, השני יחלץ אותו או יזעיק עזרה. כאן שתיהן קרסו בו-זמנית - עובדות מנוסות ביותר".
לדברי שוורצמן, ההשלכות לא יוגבלו למפעל שבו אירע האסון. מפקחי התעשייה קיבלו הנחיה לצאת למפעלים המורכבים ברחבי הארץ ולבחון את נושא הבטיחות התהליכית, כולל התקנת מצלמות, הצבת משגיח מחוץ למעבדה, עדכון חדרי בקרה בזמן אמת לפני ניסויים מסוכנים ומעורבות ישירה של ממוני בטיחות.
שוורצמן פנה בקריאה ישירה למנהלי מפעלים ותעשיות מורכבות: "השגרה הורגת. תהליכי הייצור מורכבים מאוד, וחייבים להיות כל הזמן דרוכים ולוודא שהכול בטיחותי. אני קורא לכולם, כבר מחר בבוקר, לבדוק את כל שרשרת הייצור והבדיקות במעבדות בישראל".
לדבריו, פניות רשמיות כבר הועברו דרך ממוני הבטיחות, הנהלות המפעלים והתאחדויות מקצועיות. "כל התעשייה הישראלית מודעת לאירוע. ביקשנו מהם להפיק לקחים מיידיים".
החקירה עדיין בעיצומה, ותוצאות המעבדה טרם ידועות. כולם ממתינים לממצאים שיקבעו באופן סופי איזה גז היה במכל וכיצד לפעול. אך כבר עכשיו ברור, האסון צפוי להותיר חותם עמוק על תרבות הבטיחות בישראל.