הדו"ח נחשף לראשונה: מה הוביל להתרסקות המטוס ולמותם של חיים ואסתי גרון ביוון?

כמעט ארבע שנים לאחר התרסקות המטוס הישראלי הקל בים, מול חופי האי היווני סאמוס, רשות החקירות היוונית פרסמה לאחרונה את מסקנותיה. על פי הדו"ח, התרסקות המטוס ליד פיתגוריון, לא נגרמה מתקלה טכנית אלא מצירוף של גורמים אנושיים.

שני הנוסעים - הטייס חיים גרון בן ה־69 ואשתו אסתי, שביקשו להגיע לחופשה באי יווני פסטורלי, מצאו את מותם בנסיבות טרגיות, ונהרגו במהלך ניסיון לא מוצלח לנחות ביעד.

מהדו"ח עולה כי לא מדובר בתקלה טכנית במטוס אלא בשילוב של טעויות אנוש, חוסר כשירות בלילה, עייפות, עומס נפשי, ותנאי סביבה מאתגרים. כל אלה הובילו לטעות קריטית בפנייה האחרונה מעל הים ואובדן השליטה בטיסה, שהסתיימה באסון הקטלני.

חיים גרון, עורך דין בהכשרתו ופעם סמנכ"ל הנדסה ורישוי במשרד התקשורת, היה מוכר כדמות מקצועית ובעלת שם בתחומו. מתוקף תפקידו הוא היה האיש הבכיר במשרד בנושא הרגולציה על בזק ואחד מעדי התביעה בתיק 4000 כנגד ראש הממשלה בנימין נתניהו. הוא ורעייתו אסתי, שותפתו לחיים ולנסיעה, הותירו אחריהם משפחה וחברים המומים מהאסון.

הטרגדיה אירעה ב-13 בספטמבר 2021. בבוקר אותו יום המריא גרון משדה התעופה בהרצליה לחיפה. משם תכנן את הטיסה הארוכה אל סאמוס. הטיסה נדחתה מספר פעמים, תחילה בשל בעיית דליפת שמן במנוע, ובהמשך בגלל שפג תוקפה של תוכנית הטיסה. בסופו של דבר המריא המטוס משדה התעופה הקטן של חיפה מעט לפני הצהריים.

מהדו"ח עולה כי כבר בשלב הזה היה ברור שההגעה ליוון תתרחש לאחר שקיעת השמש. גרון עצמו אף אמר לפקחים מוקדם יותר כי אינו מעוניין להמריא בשעה מאוחרת מחשש שיגיע בלילה. למרות זאת, ההמראה בוצעה.

על פי הדו"ח, רישיון הטיס של גרון היה בתוקף, אולם ההסמכה שלו לטיסות לילה פגה מספר חודשים קודם לכן. בספר הטיסות שלו נרשמו שעות מועטות מאוד בתנאי לילה - פחות משעה אחת בלבד בשנה האחרונה.

עד להתקרבות לאי סאמוס לא דווחו בעיות מיוחדות. המטוס קיבל הוראה לבצע נחיתה בשדה המקומי. אלא שבשלב זה התברר כי הוא הגיע לגישה בגובה גבוה מדי. הוא עצמו התריע על כך בקשר בפני מגדל הפיקוח.

הפקח חזר והסביר לטייס את סדר הפעולות, אולם לפי הדו"ח מסתמן כי גרון התקשה לעקוב, וביקש שוב ושוב חזרה על ההנחיות. כשהבין שהוא גבוה מדי, אמר בקשר שהוא "עדיין גבוה", ואז הפקח הציע לו לבצע הקפה מעל הים כדי לאבד גובה ולנסות שוב.

גרון אכן פנה ימינה והחל להקיף. מהדו"ח עולה כי במהלך הפנייה הוא היטה את המטוס בזווית חדה במיוחד, כמעט אנכית. הדבר גרם לאובדן עילוי ולצלילה חדה אל תוך המים. מצלמה וכלי שיט באזור אף תיעדו את הרגעים האחרונים, ובהם נראה המטוס מתהפך ונעלם בים. בני הזוג גרון נהרגו במקום.

על פי הדו"ח, הסיבה הישירה לאסון הייתה אי־ביצוע תיקון בזמן לזווית הפנייה, מה שהוביל לאובדן שליטה. לצד זאת צוינו כמה גורמים נוספים שתרמו, ביניהם שהטיסה בוצעה בלילה, מעל הים, בתנאים שמקשים על הטייס לדעת היכן הוא נמצא ביחס לקרקע. מהדו"ח עולה כי גרון התרכז בלחפש את אורות המסלול, שחלקם נבלעו בתוך תאורת רחבה ואורות אחרים, במקום להתרכז בשליטה במטוס. לגרון לא היה ניסיון עדכני בטיסות לילה, ויכולותיו בתחום זה היו מוגבלות. לכך ייתכן כי נוספה גם עייפות: על פי הדו"ח, הוא היה בפעילות רצופה במשך יותר משבע שעות עד לרגע ההתרסקות.

"ניהול לא נכון של ההנמכה", קובע הדו"ח, המטוס הגיע לאזור השדה גבוה מדי ביחס למרחק מהמסלול, והטייס לא הצליח להנמיך בזמן. הדו"ח מדגיש כי לא נמצאו סימנים לתקלה טכנית במנוע או במערכות המטוס, וכי לא דווח על מחסור בדלק.

מהדו"ח עולות גם בעיות בתהליך ההסמכה שעבר גרון בישראל. מתברר כי חלק מהמבחנים שבהם עבר הוערכו בטפסים ישנים שכבר לא היו בתוקף, ובחלק מהמבחנים סומנו סעיפים כ"לא רלוונטיים" אף שבעבר נכשל בהם. בנוסף, מדיניות רשות התעופה האזרחית בישראל שלא לחשוף בפני הבוחן הבא את הכשלים של הטייס במבחנים קודמים - הובילה לכך שליקויים משמעותיים לא תוקנו.

על פי הדו"ח, לישראל וליוון ניתנו מספר המלצות: לרשות התעופה האזרחית בישראל ממליצים עורכי הדו"ח להקפיד שכל סעיפי המבחנים לטייסים ייבדקו בפועל; לשקול מחדש את המדיניות של אי־העברת הערות בין בוחנים; ולהסדיר את חובת הביטוח לטיסות פרטיות לאירופה, לאחר שהמטוס במקרה זה לא היה מבוטח - בניגוד לדין האירופי. לרשות התעופה האזרחית ביוון הם ממליצים לפרסם מסלול מוגדר וברור להקפות לילה בסאמוס, במקום להשאיר זאת לשיקול דעת הטייס בלבד - מצב שמגדיל את הסיכון, בעיקר בטיסות עם טייס יחיד.
מהדו"ח עולה מסר ברור: הקפדה על כשירות מלאה, אימונים בתנאים רלוונטיים ונהלים ברורים - יכולים להציל חיים ולמנוע את הטרגדיה הבאה.

"אנו, החברים שמכירים את חיים מתקשים מאוד לקבל את ממצאי הדו"ח", אמר לוואלה עו"ד יגאל לוי, לשעבר סמנכ"ל בכיר לדואר במשרד התקשורת. "כל מי שהכיר את חיים יעיד כמה מקצועי וקפדן הוא היה בכל דבר שבו עסק, הן במסגרת עבודתו כסמנכ"ל בכיר להנדסה ורישוי במשרד התקשורת, הן בפעילותו כעורך דין והן בתחביב הטיסה שבו עסק לאחר פרישתו. על הכאב על מותם של חיים ואסתי מתווסף עכשיו הכאב על ממצאי הדו"ח שפורסמו".