בגלל טעות מעבדה - הילדים לא התאימו גנטית לאבא: "כשלים מקצועיים והפגנת חוסר רגישות"

משרד הבריאות פרסם היום (חמישי) את מסקנות דוח וועדת הבדיקה שבדקה מספר אירועים חריגים שהתרחשו ב-"אסותא" רמת החייל בשנת 2023. חברי הועדה מצאו שרשרת של כשלים ותקלות וקבעו כי: "אין מנוס מהמסקנה לפיה נעשה ניסיון, שנחזה כחוסר תום לב, להסתיר עובדות מהותיות וחשובות ממשרד הבריאות ומהוועדה".

האירוע הראשון שנבדק הוא אי התאמה גנטית שנמצאה בין ילד שנולד בעקבות הליך הפריה חוץ גופית בבית החולים לבין אביו. ידיעה זו עוררה את החשד לפיו ביצית של האם הופרתה בטעות בזרע זר, תחת זרעו של האב. בנוסף, נבדקו עוד שני מקרים של התנוונות מוחלטת של ביציות השייכות למטופלת שנגרמה עקב התייבשותן. אירוע זה חזר על עצמו עם שתי נשים שונות שנאלצו לחזור על תהליך שאיבת הביציות והפרייתן מההתחלה.

בעקבות אירועים אלו נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות, מינה ועדת בדיקה לבחינת נסיבות האירועים הנ"ל ובכלל זה, בחינת ההיבטים המקצועיים, הארגוניים וכל נושא רלוונטי נוסף, על פי שיקול דעת הוועדה, תוך ראיה רשתית למערך ההפריות ועל רקע אירועי הוועדה בעניין אסותא ראשון לציון, זאת על פי סמכותו הקבועה בחוק זכויות החולה.

בתוך כך, משרד הבריאות קיים שימוע ל-"אסותא" בו הוחלט על הורדת היקף הפעילות של היחידה להפרייה חוץ גופית בבית החולים. בית החולים הונחה למנות יועץ חיצוני בתחום קידום בטיחות הטיפול ולהגיש לאישור משרד הבריאות תכנית הפעלה סדורה בתחום בטיחות הטיפול וזאת כולל תכנית הכשרת הצוותים בתחום זה. בנוסף הוחלט על הקמת ועדת הבדיקה האמורה וקידום שינויים מערכתיים בתחום על מנת להבטיח את איכות ובטיחות הטיפול.

הפרסום של משרד הבריאות מגיע שבוע לאחר שמבקר המדינה, מתניהו אנגלמן, פרסם דו"ח חמור על הכשלים החמורים בטיפולי הפוריות וההפריה בישראל שם ציין את האירועים השונים שצוינו באסותא והדגיש כי נכון למאי 2024 ועדת הבדיקה שתוצאותיה מפורסמות כעת טרם השלימה את עבודתה. בנוסף, בימים אלה דנים בבית המשפט לגבי גורלה של הילדה סופיה מפרשת העוברים בעקבות מחדל חמור בו התגלה שהעוברים של זוג המטופל בבית החולים אסותא בראשון לציון הוכנסו לרחמה של מטופלת אחרת.

בנושא אי ההתאמה הגנטית בין הילד לבין אביו הוועדה הגיעה למסקנה, על יסוד תוצאות הבדיקות שנערכו לשני ילדי בני הזוג, במעבדות מוכרות בחו"ל, לפיהן שניהם אינם ילדיו הגנטיים של בן הזוג, ברמת סבירות גבוהה הקרובה לוודאית, כי שני הילדים נוצרו במעבדה באסותא, כתוצאה מהפריית ביציות האם באמצעות זרע זר, ללא הסכמת ההורים ובלא ידיעתם. הועדה דחתה את האפשרות התיאורטית שהועלתה בדבר השגת ההריונות שלא על דרך הפריה המלאכותית.

על פי דוח הועדה: "עם היוודע האירוע הנדון באסותא רמת החייל, הצוות, ההנהלה והרופאים הגיבו באורח איטי ומסורבל. לא הופעל נוהל מובנה לתחקור האירוע, האירוע לא דווח למשרד הבריאות, הטיפול בבני הזוג היה נעדר רגישות והכלה". עוד הוסיפו כי: בני הזוג דרשו תשובות לנוכח הטלטלה הקשה שפקדה אותם, ההנהלה והצוות חשו מותקפים ותגובתם נעדרה את המקצועיות הנדרשת בנסיבות המתוארות.

בנושא זה עמדת אסותא רמת החייל הייתה כי האירוע אינו עומד בבחינת אירוע חריג ועל כן אינו מחייב דיווח, הועדה דחתה את העמדה הזו. בפועל, ההנהלה וצוות בית החולים הסירו ידם מהאירוע, סברו שאין מדובר באירוע המצדיק בדיקה או בירור והציעו הסברים חלופיים, תוך הפגנת חוסר רגישות, לממצאי הבדיקה הגנטית.

במסקנות הדגישו: "גם אם הסיכוי לטעות במעבדה נמוך, "ערטילאי" או "לא מבוסס", כטענת צוות המעבדה - הרי שאין בכך כדי לפטור את בית החולים מלדווח על אירוע חריג. חובת הדיווח למשרד הבריאות חלה בכל אירוע שמעורר סוגיה של התנהלות חריגה על מנת שזה יערוך את הבדיקות לתחקורו המלא, לפי שיקול דעתו. הדברים הם בבחינת קל וחומר, על רקע הפרשה הקודמת באסותא ראשל"צ, אשר טלטלה את הארגון והדהדה בקרב הציבור".

באירוע הבדיקה השני, אטרזיה (התנוונות מוחלטת) של ביציות השייכות למטופלת, שנגרמה עקב התייבשותן, קבעה הועדה כי בחומרים שהעביר בית החולים אסותא למשרד הבריאות לא הוזכרו העומס, העיכובים, שעות העבודה הארוכות של האמבריולוגים והתרעות המעבדה להנהלה בעניין זה.

מנגד, כל אלה עלו בתחקיר הפנימי שנעשה בבית החולים על ידי מנהלת המעבדה, תחקיר אשר לא הועבר לידיעת משרד הבריאות במסגרת השימועים שנערכו לבית החולים בעקבות האירועים, ואף לא נמסר לידי ועדת הבדיקה. דבר קיומו של התחקיר הפנימי התגלה רק בדיעבד, לאחר סיום גביית עדויות הוועדה. כל זאת על רקע הבירור שנעשה על ידי ועדת בדיקה קודמת של משרד הבריאות על האירוע החריג באסותא ראשון לציון, כשאז נמצאו גורמים אלו כמקור לטעות במעבדה.

הועדה קבעה כי לנוכח הפער בין נוסח התחקיר הפנימי של המעבדה לבין הנוסח שהומצא למשרד הבריאות ולידי הועדה, נכתב בדוח כי אין מנוס מהמסקנה לפיה נעשה ניסיון, שנחזה כחוסר תום לב, להסתיר עובדות מהותיות וחשובות ממשרד הבריאות ומהוועדה, ביחס לחקר אירועי התייבשות הביציות.

עוד נקבע כי הועדה סבורה כי מקור הכשל המקצועי, בין היתר, הוא בכשל מערכתי שעניינו, עומס ולחץ עבודה, שבאים לביטוי בשעות עבודה מרובות, גם מעבר לשעות המשמרת, מספר פעולות המבוצעות לעיתים בו זמנית על ידי אותם אמבריולוגים והעדר הקשבה לתלונות בדבר עומסים, שהועלו בעבר. אירועים אלו מובילים למסקנה כי לא הופקו לקחים מתאימים, למצער לאחר האירוע הראשון, קל וחומר שלא ננקטו הפעולות הנדרשות למניעתם.

הועדה הזכירה כי היו אירועים נוספים שככל הנראה באסותא לא למדו מכך. אירוע הפריית הביצית מזרע זר שהתרחש במעבדת רמת החייל בשנת 2018 ואירוע החלפת העוברים במעבדת ראשון לציון משנת 2021 אירועים שנבדקו בנפרד.

הוועדה ביקשה להדגיש כי עבודת האמבריולוג דורשת ריכוז מירבי, הקפדה יתרה על נהלים וביצוע מקצועי של כל פעולה ופעולה. צבר האירועים הללו מצביע על כשלים בניהול המערכתי, בניהול המקצועי, העדר קשב למצוקת העובדים עקב עומסי עבודה ואי הקפדה על קיום הנהלים.

"אסותא מתייחסת בכובד ראש למסקנות ועדת הבדיקה של משרד הבריאות. אנו מחויבים לשקיפות מלאה ולתיקון הליקויים שנמצאו. בנוגע למקרה אי-ההתאמה הגנטית, מדובר באירוע מ-2018, דהיינו לפני שש שנים. אסותא שיתפה פעולה באופן מלא עם משרד הבריאות ועם ועדת הבדיקה. בנוסף, בוצעו בדיקות מעמיקות פנימיות להבטחת האיכות. בתוך כך, הוטמעו נהלים מחמירים, והוכנסו חידושים טכנולוגיים מהתקדמים בעולם לשיפור הבטיחות. כמו כן, החלפנו והוספנו אנשי מקצוע", נמסר מבית החולים.

עוד הוסיפו בנוגע למחדל הביציות כי "בנוגע להתייבשות הביציות, עניין מוכר מהספרות הרפואית, חידדנו נהלים, וחיזקנו את מנגנוני הבקרה הפנימית. הלקחים שנלמדו כבר הוטמעו באופן נרחב. רק לאחרונה, משרד הבריאות ציין בעצמו בדו"ח בקרה שערך באסותא רמת החייל כי 'תחומי האיכות והבטיחות הינם מתחומי הליבה של הארגון' וכי 'במהלך הבקרה בא לידי ביטוי מתן מענה לליקויים קודמים'. אסותא ממשיכה בימים אלה לנסות ולהגשים את חלומם של זוגות רבים להביא ילדים לעולם, תוך שמירה על האמון והסטנדרטים הקליניים הגבוהים ביותר".