מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, פנה בקריאה דחופה למזכיר הממשלה, עו"ד יוסי פוקס בבקשה לקיים דיון מיידי בישיבת הממשלה הקרובה לאור המשבר החמור שמטלטל את מערכת הביטוחים הסיעודיים בישראל.
לדבריו של המנכ"ל, הדחיפות נובעת מההשלכות הצפויות על מבוטחי הביטוח הסיעודי, רובם קשישים אשר זקוקים לטיפולים סיעודיים יומיומיים, ונמצאים בסכנת פגיעה בזכויותיהם במידה ולא יימצא פתרון מיידי. בר סימן טוב מדגיש במכתבו כי המצב הקריטי בקופות החולים, ובעיקר בקופת חולים כללית, חושף את המבוטחים הסיעודיים לסיכון אמיתי. זאת בשל גירעון חמור שמערער את יציבות הקרנות הסיעודיות, שבלעדיהן יידרשו הקשישים לשאת בעלויות הטיפול בעצמם.
המכרז האחרון שנערך לגיוס מבטחים חדשים לקרן הסיעוד הסתיים ללא הצעות, מה שהוביל את משרד הבריאות להתריע כי "אם לא יימצא פתרון מיידי, אנו עלולים להגיע הן לקריסת ביטוחי הסיעוד, וחמור מכך - לפגיעה אנושה באיתנות קופות החולים ובמערכת הבריאות כולה.
לדברי המנכ"ל, המשבר נגרם בשל שילוב של גורמים כלכליים ודמוגרפיים, בהם העלייה בשיעור התביעות הסיעודיות, העלייה בתוחלת החיים וצעדים רגולטוריים חדשים. "בסוגיה רב מערכתית הנוגעת לאספקטים ממשלתיים רבים שצריכים להילקח בחשבון בכל פתרון מוצע ומערבים גורמי ממשלה רבים - בהם משרדי הבריאות, האוצר, הרווחה והמוסד לביטוח לאומי".
"התארכות תוחלת החיים המבורכת בישראל הביאה למצב בו שיעור הולך ועולה מאוכלוסיית הקשישים נזקקים לסיוע הסיעודי, אשר הופך את הסוגיה להוצאה הנדרשת למימון במספר אמצעים, ובהם ביצוע תיקונים הכרחיים", כתב המנכ"ל. "בשל רוחב היריעה ומורכבות הנושא, אני סבור כי מן הראוי כי נושא זה יקודם באופן מתואם על ידי כלל הגורמים הנוגעים בדבר בממשלה, כפי שראוי בנוגע לסוגיה מורכבת ורב מערכתית זו, ולא באופן חד צדדי".
הבקשה של מנכ"ל משרד הבריאות מגיעה על רקע הטיוטה שמפרסמת היום רשות שוק ההון בנושא במטרה להביא לפתרון המשבר בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים.
כיום מבוטחים במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים כ-4.9 מיליון אזרחים. הביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים מעניק פיצוי חודשי למבוטחים שנקלעו למצב סיעודי ולא מסוגלים לבצע פעולות יום יומיות באופן עצמאי.
ככל שהביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופת חולים כללית לא יחודש אצל חברת ביטוח כלשהי, תסתיים פוליסת הביטוח הקיימת עבור מבוטחי כללית, והמבוטחים יועברו לפוליסה המשכית במתכונת של ביטוח הדדי ללא הצטרפות מבוטחים חדשים. בכך עשויה להיגרם פגיעה ממשית בזכויות המבוטחים הנוכחיים.
על רקע האמור, ובמטרה להביא לפתרון המשבר, פורסמה הטיוטה הכוללת עדכון של תנאי הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח, כך שהזכאות תינתן רק למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם חלק מהותי של לפחות 4 פעולות יומיומיות (ADL) וזאת במקום 3 פעולות כיום.
בנוסף, חודדה הגדרת מקרה סיעודי באופן שידייק את רף קבלת הקצבה כך שיהיו זכאים לה רק מבוטחים הנדרשים לה כתוצאה ממצבם הרפואי.
השינוי הגדול הוא החמרת התנאים לקבלת זכאות למצב סיעודי שאדם לא יכול לבצע כחלק מהפעולות היומיות שלו. נכון להיום כדי להגדיר מצב סיעודי מספיק רק אם אותו אדם לא יכול לבצע 3 פעולות, על פי הטיוטה המספר עולה ל-4. הפעולות הבסיסיות הן: להתלבש/ להתפשט, להתרחץ/להתייבש, לאכול/לשתות, לשלוט בסוגרים, להתהלך.
בנוסף, גביית דמי הביטוח תיקבע גם בהתאם למועד הצטרפותו לראשונה של המבוטח לביטוח הסיעודי הקבוצתי, ולא רק על פי גילו, באופן שיאפשר לגבות דמי ביטוח ממבוטחים חדשים שיצטרפו לביטוח החל ממועד כניסת התיקון לתוקף, ואשר אינם משלמים דמי ביטוח כיום.
ההוראות המוצעות כעת מצטרפות לצעדים קודמים אותם נקטה זה מכבר הרשות במטרה לסייע לייצב את הביטוח הסיעודי בקופות החולים.
ביום 4.12.2023 פרסמה רשות שוק ההון תיקון להוראות החלות על ביטוח סיעודי קבוצתי בקופות חולים אשר במסגרתו עודכן הכיסוי הקיים. עריכת השינוי הובילה לשינוי מגמה חיובי בקרנות המבוטחים, וכלל קופות החולים מסרו כי להערכתן תיקון זה יביא לייצובן לאורך זמן וכי הביטוח יוכל להמשיך ולהתקיים.
עם זאת, בחלוף שנה מאז אותו תיקון, עלה חשש בקרב המבטחים בענף הסיעוד שהשינויים אינם מספקים, ולא מאפשרים ודאות עבור המבטחים לאורך זמן. במסגרת ההליך התחרותי שערכה לאחרונה קופת חולים כללית לצורך חידוש ההתקשרות לעריכת תכנית לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי הקופה לא הוגשה אף הצעה. בעקבות המצב שנוצר, ועל מנת למנוע משבר בענף שיביא לקריסת הביטוחים הקבוצתיים בקופות החולים, מובאות כעת ההוראות החדשות אשר נועדו לסייע לצדדים להצליח בעריכת ההתקשרות ולאפשר את המשך קיומו של הביטוח הסיעודי הקבוצתי.
הממונה על שוק ההון, עמית גל, אמר בנושא: "המצב הנוכחי אליו נקלע הביטוח הסיעודי אילץ את הרשות לבצע צעדים הכרחיים לטובת הבטחת ביטחונו הכלכלי של ציבור המבוטחים בישראל. חשוב להבהיר כי כל שינוי בזכאות המבוטחים הוא מהלך כואב וקשה, ונעשה רק לאחר שמוצו כל האפשרויות האחרות, תוך הבנת האחריות הציבורית לה אנו נדרשים בעת הזו. לאחר שהוכח שמתווה הפעילות במתכונתו הנוכחית אינו בר קיימא, נוסיף ונפעל יחד עם כלל הגורמים הרלוונטיים בשיתוף פעולה לטובת מציאת פתרון ארוך טווח, תוך שמירה על האינטרס הציבורי של אזרחי ישראל".