עלייה בשיעור הקבילות המוצדקות נגד קופות החולים; הכמות הגבוהה ביותר - נגד לאומית

מדוח נציבות קבילות הציבור עולה כי 35% מ-20,194 הקבילות שהתקבלו ב-2020 נמצאו מוצדקות. בלאומית הוגשו 5.23 קבילות לכל 10 אלף פציינטים, במכבי 3.9, במאוחדת 3.73 ובכללית - 3.57. לאומית: "נלמד את הדוח ונפיק ממנו לקחים"

17/11/2021

עלייה חלה בכמות הקבילות המוצדקות נגד קופות החולים, לאומית ספגה את כמות הקבילות הגבוהה ביותר - כך עולה הבוקר (רביעי) מדוח נציבות קבילות הציבור לשנת 2020 שפרסם משרד הבריאות.

אחרי לאומית מגיעות בסדר יורד קופות החולים מכבי, מאוחדת וכללית. קופת החולים לאומית "מובילה" ב-30% יותר קבילות לנפש מהקופה הבאה אחריה - תוצאה שחזרה על עצמה גם בשנים הקודמות.

בשנת 2020 הסתיים בירורן של 20,194 פניות שהתקבלו בנציבות - ירידה בכמות הקבילות לנפש ביחס לכל קופות החולים. לאומית ספגה 5.23 קבילות לכל 10 אלף פציינטים, מכבי 3.9, מאוחדת 3.73 וכללית 3.57.

את הירידה בהגשת הקבילות מסבירים כי בתקופה האחרונה, בשל מגפת הקורונה, מתבטאת ההאטה ברפואת השגרה. הירידה הגדולה ביותר בכמות הקבילות שהוגשו אשתקד הייתה ביחס לקופת חולים מאוחדת. אולם, מהנתונים הראשוניים של שנת 2021 ניתן לראות חזרה להיקפי הקבילות שהוגשו בשנים עברו.

לצד הירידה בכמות הקבילות שהתקבלו, ניכרת עלייה מובהקת בכמות הקבילות המוצדקות, כאשר בשנת 2020 35% מן הקבילות הוכרעו כקבילות מוצדקות, ובסופו של בירור הקבילה ובהתערבות הנציבות, השירות הרפואי המבוקש אושר עבור הפונה. מניתוח נתוני הקבילות בשנים האחרונות עולה כי קיימת מגמה מתמדת בעלייה במספר הקבילות המוצדקות, כאשר יותר משליש מן הקבילות המוגשות לנציבות נמצאות לאחר בירור כמוצדקות. גם בנתונים אלו קופת חולים לאומית נמצאת בראש הטבלה, כאשר יחס הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר לנפש נרשם אצלה. יחס הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר לנפש נמצא בקופ"ח מאוחדת.

עוד בוואלה!

אש: "לא נחכה להתפרצות הבאה כדי לחסן פעם נוספת"

לכתבה המלאה
קופת חולים לאומית פתחה שני מתחמים ייעודיים לבדיקות קורונה במגזר הערב בטייבה ובג'יסר א-זרקא. קופת חולים לאומית, אתר רשמי
"מובילה" ב-30% יותר קבילות לנפש מהקופה אחריה. לאומית(צילום: אתר רשמי, קופת חולים לאומית)

שנת 2020 התאפיינה בעיקר במשבר הרפואי של מגפת הקורונה, שהציף סוגיות ייחודיות שאינן מאפיינות מצבי שגרה, כמו התוויות סל מורכבות ביחס לתרופות או טיפולים שונים, והקושי ביישומן בפועל; שימוש בסמכויות הנציבות על מנת לוודא כי תרופות וטיפולים חדשים שנכללים בסל השירותים יגיעו ליעדם ויהיו נגישות למטופלים; סוגיות הנוגעות לתחום רפואת השיניים והצורך בחיזוק שירותים אלו; אספקת מחוללי חמצן למבוטחים הזקוקים להם, והיקף הזכאות לקבלתם; הרפורמה בהתפתחות הילד, שנכנסה לתוקף בספטמבר 2020, וזמני ההמתנה לקבלת שירותי התפתחות הילד.

מקופת חולים לאומית נמסר כי "מהנתונים ניתן לראות בבירור כי ללאומית יש את אחוז הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר בהשוואה לשאר הקופות כאשר בלאומית רק 30% מהפניות מוצדקות, במאוחדת 31%, במכבי 37% ובכללית 35.5%. זאת ועוד, כמות התלונות בשנת 2020 פחתה לעומת שנת 2019 ואנו נפעל להמשך מגמה זו גם בשנים הקרובות, כאשר במקביל נלמד את הדוח ונפיק ממנו לקחים".

אחוז הקבילות המוצדקות(צילום: אתר רשמי, משרד הבריאות)

שר הבריאות ניצן הורוביץ מסר בתגובה לפרסום הדוח: "לנציבות הקבילות, כגוף עצמאי שמברר קבילות בצורה מקצועית ובלתי תלויה על מנת להבטיח כי אזרחי ישראל יממשו את זכויותיהם, חשיבות אדירה וחשוב לחזק ולתמוך בה. יש הרבה משימות לפנינו, ואין תחום בו לא ניתן לשפר ולתקן, להרחיב ולהוסיף. מערכת הבריאות צריכה לשאוף לשיפור מתמיד מנת לשפר את השירותים הרפואיים לציבור".

מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' נחמן אש אמר כי "העלאת מודעות הציבור לאפשרות הפנייה לנציבות ולהגשת קבילות לבירור, משרתת את עקרונות החוק, מקדמת את מימוש הזכויות של המבוטחים לפי חוק, ותורמת להבטחת שירותי בריאות שוויוניים ורחבים. כולי תקווה כי דוח זה ישמש את כולנו ללמידה והפקת לקחים על מנת לתת שירות טוב יותר לציבור".

טרם התפרסמו תגובות

הוסף תגובה חדשה

+
בשליחת תגובה אני מסכים/ה
    walla_ssr_page_has_been_loaded_successfully