הגורם האנושי הוא שהיה האחראי להתרסקות המסוק במהלך עבודות של חברת החשמל במירון - כך קבע חוקר תאונות אוויר של משרד התחבורה, שמנה שלל נסיבות וליקויים שקדמו לתאונה. ההתרסקות עלולה הייתה להסתיים בטרגדיה קשה, אך למרבה המזל ניצלו חייו של הטייס, תוך שהמסוק נהרס כליל.
ההתרסקות אירעה ביום שני ה-11 למרץ, לפני כחצי שנה, לקראת השעה 16:35, במקום שאליו לא ניתן להגיע עם רכב כלשהו. הדרך לשם אינה עבירה, למעט גישה עם רכבי 4X4 עד לנקודה שלאחריה מצפה הליכה קרקעית של כחצי שעה, עד למקום התאונה.
המסוק, 369/MD-500 מתוצרת מקדונל דאגלס, הניף עמודי חשמל על הר מירון. לקראת סיום העבודה, בעת ריחוף מעל אחד העמודים לצורך ייצובו ויישורו לאחר הטמנתו בקרקע, הוציא הטייס את ראשו מחוץ לתא. מהחקירה עולה הסבירות שפעולה זו - תוך שהמסוק בגובה העמוד ובהתחשב בשעות העבודה הרבות של הטייס - גרמה לתנועת יד על מוט ההיגוי, שהסיטה את המסוק על צירו והיוותה את הגורם הסופי לפגיעת זנב המסוק בעמוד. המסוק נפל על צידו על צלע ההר שמעל מושב מירון. הרוטור הראשי התפרק כשפגע בקרקע בעודו סובב בכוח המנועים. צוות מסוק יחידת החילוץ 669 של חיל האוויר הוזעק למקום ופינה את הטייס לבית החולים רמב"ם בחיפה.
עוד בוואלה!
לטייס, אלוף-משנה (במיל') אבי חכמון בן ה-60, ניסיון רב בהטסת מסוקים: הוא מי שבשירותו בחיל האוויר הטיס את המסוק שחילץ את טייס הפנטום בו הנעדר רון ארד שימש כנווט. "היה לי מזל גדול באירוע הזה", אמר אחר כך בראיונות על ההתרסקות. בחקירה עלה כי אולי היה נחוש מדי. "בבדיקת התנהלות הטייס באירוע, ניכרת 'חובת השלמת המשימה' ", מציין דוח החוקר, "למרות שנתקל כבר מתחילת העבודה בבעיות שונות: מטענים במשקל שאינו תקין, בעיה עם מיקום המכוונים, ובעיות בתקשורת, הטייס בחר להמשיך את ביצוע העבודה". הטייס החליט להמשיך במשימה גם לאחר שהבחין בתקלת הקשר בינו לבין הפועלים שכיוונו אותו מהקרקע.
את אירוע התאונה עצמו חכמון כמעט לא זוכר, אך הוא כן זכר כי המשפט האחרון ששמע בקשר ושנאמר על ידי מנהל העבודה, היה בזמן ייצוב העמוד: "קח קדימה". לגרסת המכוון מטעם חברת החשמל לישראל, הוא הודיע בקשר לטייס שהעמוד מיוצב ושניתן לשחרר. כשהבחין בהנמכת המסוק, קרא לו להתרומם - ללא תשובה מחכמון.
דווקא ניסיונו של חכמון היה לו לרועץ. "שילוב של ניסיונו הרב של הטייס בביצוע העבודה, העובדה שטיסת העבודה נדחתה קודם לכן עקב מזג האוויר, יחד עם העובדה כי טיסת העבודה שבוצעה ביום שקדם לאירוע, הגבירה את בטחונו של הטייס ביכולתו לבצע את העבודה. תחושת מחויבות לעמידה במשימה מנעה ממנו לקבל את ההחלטה להפסיק את ביצוע העבודה", קובע הדו"ח. עוד מצויין בו כי לא מן הנמנע, שהעובדה שהאירוע התרחש בסיום עבודת ההצבה של העמוד האחרון באתר, זמן קצר לפני השלמת המשימה, תרמה להחלטתו להמשיך למרות התקלות.
בלי קשר עין, בלי רדיו
החוקר מציין כי לא מן הנמנע שהעומס ושיטת העבודה בביצוע המשימה, תרמו לעייפות מצטברת, שהשפיעה אף היא על החלטתו להמשיך בביצוע המשימה בעת אובדן הקשר והן על יכולת הריכוז וההטסה שלו. הוא התעורר אותו בוקר מעט אחרי השעה 05:00, יצא משדה התעופה בהרצליה בסביבות 06:30 ונחת במירון כשעה אחר כך. לאחר תדריכים הוא התראיין לחזאי חברת החדשות מתן יעקב, בעצמו טייס חובב, שהתלווה אליו לטיסה קצרה עם מנכ"ל חברת החשמל. משעה 10:00 לערך החל בביצוע יעפי. העבודות נמשכו, עם הפסקה קצרה אחת של חצי שעה בצהריים, עד ההתרסקות. עבודת הצבת העמודים, הפינוי וטיסות התדלוק כללו באותו יום עשרות מקטעי טיסה.
לגרסת הטייס, לאורך כל יום העבודה, מלבד במקרה של מכוון אחד, התנהלות המכוונים לא הייתה מקצועית ויעילה, הן בהיבט מיקומם בעת העבודה, והן בהיבט התקשורת. הטייס אף העלה נושא זה במהלך הטיסות ובשיחה עם מנהל העבודה, בזמן ההפסקה, זאת לאחר סיום חלקו הראשון של יום העבודה. המכוון באירוע עצמו היה במיקום שלא אפשר לו קשר עין עם הטייס, ולא היה לו קשר רדיו דו-כיווני עמו. לקראת התאונה, הטייס לא ענה לקריאות המכוון והם תיקשרו דרך מנהל העבודה. מהחקירה עולה, כי נהלי העבודה של חברת החשמל ושל החברה המפעילה אינם מספקים, כי אין התייחסות ממוקדת המפרטת את ייחודיות העבודה הקשורה בהצבת עמודי חשמל, וכי בפועל, החוסר בהתייחסות הממוקדת בא לידי ביטוי בנושאים שונים שביניהם פירוט מדוייק של תנאים ונסיבות בהם יש להפסיק מיידית את העבודה. הדוח הציף את החובה לכתיבת נוהל מוגדר לעבודות מסוג זה.
על הדוח חתום גיל ארנון, ממלא מקום חוקר התאונות האוויריות הראשי במשרד התחבורה, שהחליף את יצחק "רזצ'יק" רז, שפרש לגמלאות לאחר 17 שנים בתפקיד. אתמול (רביעי) נכנס לתפקיד סא"ל (במיל') גד רגב, שזכה במכרז נציבות שירות המדינה. במשך עשר שנות עבודתו במשרד התחבורה, שימש רגב בתפקיד ראש אגף מטה ברשות התעופה האזרחית. הוא שירת במשך 25 שנה כאיש צוות אוויר (מהנדס טיס) בחיל האוויר ובתעופה האזרחית ושימש בשורה ארוכה של תפקידים בתחומי התכנון והארגון, כמפקד יחידה מבצעית בחיל האוויר ובתפקידים ניהוליים בגופים שונים בתעופה האזרחית. רגב, בעל תואר ראשון ושני בכלכלה ומנהל עסקים, מחזיק גם ברישיון עריכת דין.
מחברת החשמל נמסר בתגובה כי "כחלק ממדיניות השקיפות והשיתוף של חברת החשמל, תקשורת מוזמנת לסיקור אירועי חירום ועבודות. מנכ"ל החברה נוהג להגיע ללמוד ולהתרשם מקרוב בעבודות המבוצעות בשטח. כל אלה אינם מהווים דחייה במהלך העבודה אלא התנהלות שגרתית של ניהול אחראי המחובר לשטח ומשתף בפעילות. הנחיות הדוח נבחנות על ידי צוות בחברה וזה הועבר לטיפול ועדכון הנהלים".