פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      נושאים חמים

      תרופות, הפריות ואשפוזים: כך נראה דוח הקבילות נגד קופות החולים

      מדוח נציבות הקבילות לשנת 2015 עולה כי קופת החולים לאומית היא בעלת שיעור התלונות גבוה ביותר, אך מאוחדת ומכבי מובילות בשיעור התלונות שנמצאו מוצדקות. רוב התלונות עסק בשירותי הקופות ונמצאו חריגות מנוהל המעבר ביניהן

      אנשים מתחסנים לשפעת בסניף קופת חולים לאומית בתל אביב (אבי כהן)
      עלייה בכמות הקבילות נגד הקופה. חיסונים בקופת חולים לאומית בתל אביב (צילום ארכיון: אבי כהן)

      קופת חולים לאומית הינה הקופה בעלת שיעור התלונות הגבוה יותר ליחידת הקבילות של משרד הבריאות עם 722 קבילות בשנת 2015 – כך קובע דוח שפרסמה היום (שלישי) נציבות הקבילות. זאת, הן על בסיס השוואה בין הקופות ביחס לגודלן (נפשות מתוקננות) והן על בסיס נפשות מבוטחות. מספר הקבילות נגד קופת חולים לאומית נמוכה יחסית, אך היא עומדת בראש הרשימה בגלל גודלה. יתרה מזאת בשנת 2015 נרשמה הראתה עלייה בשיעור הקבילות היחסי נגד הקופה. קופת חולים כללית הינה בעלת אחוז הקבילות היחסי הנמוך ביותר, ואחריה מכבי, שרשמה ירידה בולטת בשיעור הקבילות היחסי בשנת 2015.

      עם זאת, הנתונים מצביעים על כך שלמרות כמות התלונות הנמוכה יותר, בקופות מכבי ומאוחדת נרשם שיעור התלונות המוצדקות הגבוה ביותר – 24.8% במכבי ו-24.3% במאוחדת. שתי הקופות מחזיקות באחוז דומה של קבילות שבאו על פתרונן – כ-17%. בלאומית נרשם שיעור הקבילות המוצדקות הקטן ביותר, 21.8%. כ-42% מסך הפניות לנציבות הקבילות, נפתרו לטובת המבוטח.

      עוד ידיעות בנושא בריאות בוואלה! NEWS:
      טרגדיה בגבעתיים: בן 3 מת מקריסת מערכות בעקבות חיידק אלים
      כרמל, שיבא ובילינסון בראש - לניאדו בתחתית: שביעות הרצון בבתי החולים
      "מקרים בודדים בעולם": כך הפך ההיריון השגרתי של מזי - למסע מטלטל

      דיפולט (יח"צ , פסטיבל הקולנוע ירושלים)

      הדוח סקר את פעילות נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 2015 והעלה כי התקבלו בשנה האחרונה יותר מ-13 אלף פניות בנציבות. 6,893 מתוכן הן קבילות מבוטחים, כלומר, תלונות כלפי הקופות. 5,785 מתוכן היו בקשות שעניינן מעבר בין קופות חולים. היתר היו בקשות למידע ופניות לוועדה בין משרדית לקבלת החזרים כספיים במקרים שבהם מעמד תושבות הוכר רטרואקטיבית. למעשה, 21% מסך הקבילות ניתנו לפונה מידע והכוונה, כדי שיסייע למבוטח לגורם המתאים לטיפול במידע. נתון זה מצביע על חוסר בנגישות מידע לציבור אודות זכויותיו במסגרת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, והדרכים למימושן.

      יותר ממחצית התלונות, בקרב מבוטחי ארבע הקופות, הוגשו בנושא סל שירותי הקופות, רובן בנושא תרופות, סוגיה המהווה כרבע מסך הקבילות. גם כאן "זוכה" לאומית לנתונים גבוהים עם 29.6% תלונות בנושא תרופות. למכבי הנתון הנמוך ביותר בנושא, 21%. רוב הקבילות בסוגיית התרופות עסקו בדמי השתתפות הנגבים עבור תרופות הכלולות בסל ההנחות או פטורים החלים על השתתפויות אלה.

      סניף קופת חולים מאוחדת בירושלים, נובמבר 2010 (מגד גוזני)
      גרפה תלונות רבות לגבי טיפול מנהלי לקוי. קופת חולים מאוחדת בירושלים (צילום ארכיון: מגד גוזני)

      קבילות נוספות נרשמו במקרים בהם הקופה לא סיפקה את התרופה המבוקשת והציעה טיפול תרופתי החלופי. חלק מהתלונות נגעו גם במחלוקת עצם הזכאות לקבלת תרופה הכלולה בסל, כמו גם בקשות להרחבת ההתוויות של תרופות מסוימות גם לחולים הסובלים ממחלות אחרות, שלא מוגדרות לאותה התרופה.

      כמות התלונות הגבוה ביותר התקבלו סביב נושא תרופות אונקולוגיות (170 קבילות). סוגיה מהותית שנבחנה בנושא הייתה במיצוי הטיפול התרופתי, כלומר, מצב שבו ניתן לחולה אונקולוגי טיפול תרופתי מסוים ותחת טיפול זה מחלתו החמירה. במקרים מסוימים, חרף החמרת המחלה, סברו המומחים המטפלים כי קיימת הצדקה להמשך הטיפול בתרופה, אך קופת החולים טענה כי הטיפול נכשל ואין זכאות למימון טיפול נוסף עם אותה התרופה.

      ההפריות החוץ גופיות המשיכו להיות מוקד לקבילות רבות בנציבות גם השנה, בפרט בקרב נשים הקרובות לגיל 45, אז הסיכויים להרות נמוכים מאוד. חוזר המנכ"ל לשנת 2014 הגביל את מחזורי טיפולי ההפריה בגיל 42 לשלושה מחזורים עוקבים ואילו בגיל 45 לא ניתנים יותר טיפולי הפריה חוץ גופית במימון המדינה. פניותיהן הרבות של נשים בגיל זה מחדדות את תמונת מצוקתן בניסיון להגשים חלום להיות אם. רובן פונות על רקע כלכלי וידן אינה משגת לממן את טיפולי הפוריות, שעלותן עומדת על עשרות אלפי שקלים.

      תלונות נרשמו גם בנושא הקפאת זרע, בעיקר ממבוטחי כללית. באחד המקרים מבוטח הסובל מ-GVH והפטיטיס סי הלין כי כללית מסרבת לספק לו הקפאת זרע הנחוצה לצורך טיפולי פוריות. הקופה טענה כי סל הבריאות מממן הקפאת זרע רק עבור חולים אונקולוגיים שהפוריות שלהם נפגעת עקב טיפול במחלה. במקרה הזה הנציבות הכריעה לטובת המבוטח, וזאת משום שהוא נדרש לטיפול פוריות בשל ליקוי בזרע המצריך הקפאה של מנות זרע, וכי אין כל רלוונטיות לשאלה אם מטופל חולה סרטן או לקראת טיפול כימותרפי.

      קופת חולים "דגני" חדרה, שבה הועסק הרופא החשוד בעבירות מין בקטינות, 12 באוקטובר 2014 (שלומי גבאי)
      מובילה בתלונות בנושא הקפאת זרע. מרכז של קופת חולים כללית בחדרה (צילום ארכיון: שלומי גבאי)

      הנושאים הבאים במספר הקבילות הם אשפוזים, שם מובילה כללית, וכן על בדיקות וטיפולים, שבו מובילה מכבי. יותר ממחצית מהתלונות על בדיקות היו על בדיקת MRI. הנושאים הבאים במספר התלונות הם אביזרים רפואיים, תשלומים ודמי השתתפות ואישורים רפואיים ואבחונים לקויים.

      נושא נוסף שעלה הוא טיפול מנהלי לקוי, שבגינו הוגשו התלונות הרבות ביותר למאוחדת. התלונות עוסקות בתורים ארוכים, שינויי שירות, ביורוקרטיה, פגיעה בזכויות המבוטח ונגישות. נושא נוסף הוא בחירת נותן השירותים למבוטח, שבו נרשם האחוז הגבוה ביותר לכללית, תלונות על שירותי חירום לקויים ותלונות בנושא שירותי הביטוח הנוספים (שב"ן).

      ב-12% מהקבילות שנמצאו לא מוצדקות הייתה התייחסות לטכנולוגיות רפואיות שאינן בסל הבריאות, או שהומלצו להתוויה שאינה כלולה בסל. נציבות הקבילות דיווחה על הנושא למנהל הטכנולוגיות כדי שיבחן זאת במסגרת דיוני ועדת הסל, על אף שלא ניתן לחייב את הקופות לממן טיפול שאינו נמצא בו.

      עובדי הקופה מבצעים רישום בניגוד להנחיות משרד הבריאות

      נוסף על כך, הדוח עסק בתלונות מבוטחים על מעבר בין הקופות. מאז שינוי החקיקה בנושא ב-2009, עומדים לרשות המבוטחים שישה מועדי מעבר וניתן להחליף קופה פעמים בכל שנה באמצעות אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי או בדואר. עם זאת, מהתלונות עולה כי עובדי הקופה הם אלו שמבצעים את הרישום למבוטחים החדשים, בניגוד מוחלט להנחיות סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות.

      מקופת החולים מכבי נמסר בתגובה כי "הדוח מצביע על יתרונות בולטים למכבי בתחומים רבים ועל כך אנחנו גאים. שיעור הקבילות כלפי מכבי נמצא בירידה בולטת, בשונה מיתר הקופות. זו עדות לדגש שאנחנו נותנים לפיתוח ושיפור כל תחומי השרות למטופל. ממצאי הדוח משתלבים היטב גם בהישגים של מכבי בדוח האיכות שפרסם משרד הבריאות וכמובן בפרסום תוצאות המעברים בין קופות החולים בהם מכבי מובילה בהפרש ניכר".

      מקופת חולים כללית נמסר: "שמחים שהדוח מראה כי לכללית השיעור הנמוך ביותר של קבילות שנמצאו מוצדקות וגם בפרמטרים האחרים שנבדקו. הנתונים מלמדים על איכות הטיפול והשירות המיטביים הניתנים ללקוחותינו".

      מקופת חולים לאומית נמסר: "אנו מברכים על פרסום הדוח ממנו עולה כי לאומית שרותי בריאות היא בעלת אחוז הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר מבין קופות החולים לשנת 2015.
      ממצא זה תומך בסקרי שביעות הרצון בלאומית הקובעים כי שיעור שביעות הרצון של הקופה עומד על 91.7, ובדוח השקיפות של לאומית, אותו אנו היחידים שמפרסמים לציבור ובו השתתפו עד כה 25,000 לקוחות".