הרפורמה בבריאות: מחירי הביטוח באמת ירדו?

המלצות ועדת גרמן שהוצגו שלשום (רביעי) בנושא ביטוחים רפואיים נועדו בראש ובראשונה להקל על האזרח בבואו לבחור לעצמו ולמשפחתו כיסוי ביטוחי. מטרה נוספת היא כמובן להוזיל את הפרמיות. ההמלצות ישפיעו, בדרכים שעדיין קשה לחזות, על השוק רווי האינטרסים. אולם איך כל זה ישפיע עלינו? האם נשלם פחות? האם נקבל יותר? ומהי הדרך, אם בכלל יש כזאת, ליישם את כל ההמלצות? חברת הוועדה ומזכ"לית ההסתדרות הרפואית, עורכת הדין לאה ופנר, מנסה לעשות סדר - ומודה: מוקדם מדי לומר מה תהיה התוצאה הסופית.

מהפכה בבריאות: לא יהיה שר"פ בבתי החולים הציבוריים

"ההמלצה הראשונה של הוועדה היא לתת כמה שיותר מידע וכלים לציבור, כדי שיוכל להשוות בין התכניות השונות ולרכוש בדיוק את מה שהוא צריך", מסבירה ופנר. "לצורך כך הוחלט על הקמת אתר אינטרנט שיאפשר למבוטחים לברר אילו פוליסות בריאות ושב"ן (שירותי בריאות נוספים, דוגמת "כללית מושלם") יש להם, ולהשוות את הכיסויים העיקריים. הדבר יתרום לשקיפות, ואם הבאנו את השקיפות לציבור – כבר עשינו עבודה משמעותית".

הוועדה המליצה להפריד את ביטוחי השב"ן בקופות החולים לשלושה רבדים נפרדים ואחידים בין הקופות:
רובד ראשון שיציע ניתוחים וחוות דעת שנייה – שני האלמנטים המבוקשים ביותר בקרב הציבור. תנאי הרובד הזה יהיו אחידים בין כל קופות החולים.
רובד שני שיציע עוד תרופות, סל הריון, טיפולי שיניים משקמים ומשמרים, התפתחות הילד והעמקת שירותי סל, כגון תוספת פיזיותרפיה.
רובד שלישי שיציע למבוטח שרותי לייף סטייל, טיפולים אלטרנטיביים וטיפולים נוספים.

הפוליסות הללו יהיו אחידות גם בשיעורי ההשתתפות העצמיות בהן. אגף שוק ההון במשרד האוצר, ומשרד הבריאות יקבעו רצפה ותקרה להשתתפות זו. בסוף תקופת הביטוח ייקבע נוהל להודעה על חידוש הביטוח. במקרים שיוגדרו, המבוטחים יצטרכו להסכים מחדש על החידוש, בין היתר, כאשר תהיה העלאה במחיר.

אם הכל יהיה אחיד, היכן תבוא לידי ביטוי התחרות בין מציעי השרות, שאמורה לעבוד לטובת האזרח?

"התחרות בין הקופות תהיה על ההסדר עם רופאים. הוועדה חשבה שיותר חשוב לעזור לציבור לבחור. לפעמים אנשים רוכשים יותר מדי", מסבירה ופנר אך איננה מסתירה את הביקורת שלה: "אני חשבתי שלא צריך לחייב בפוליסה אחידה. היה הרבה יותר מקום לתחרות אמתית, שהיא יותר נכונה לשוק הפרטי וגם לקופות החולים".

האם הצעד הזה יוזיל לנו את מחירי ביטוחי הבריאות? לא בטוח בכלל.

"אני לא יודעת אם יוזיל. כל ההחלטות והמסקנות בנויות על הערכות של כלכלנים כיצד השוק יפעל. צריך לזכור שלחברות הביטוח יש יותר אמצעים ואפשרות לשווק את עצמן מלקופות החולים וזה יכול לפגוע ולגרום להפסדים בקופות. היתרון הוא שאם יאומצו המלצות הוועדה, האזרחים ידעו יותר ויבינו יותר ויוכלו לבחור בצורה יותר טובה ועל כך אני מברכת".

ידוע לכל כי שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים ידידותי יותר לצעירים ולבריאים, מאשר לקשישים ולחולים. חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לבצע "חיתום" – תהליך של הערכת סיכונים (גיל, מצב בריאותי, עישון, היסטוריה משפחתית וכו') ולקבוע הפרמיה בהתאם. על פי המלצות הוועדה, מבטח או קופת חולים יקבעו מחיר אחיד אשר ישתנה לפי קבוצות גיל. הם יקבעו גם שיעור מקסימלי של הנחה שהמבטח יוכל לתת על המחיר האחיד. קבוצות הגיל יקבעו מראש ובאופן אחיד לקופות ולחברות על ידי הרגולטור. הפרמיות ייקבעו לפי קבוצות גיל רחבות.

"הוועדה קיבלה את העובדה שצריך להיות חיתום", מסבירה עורכת הדין ופנר. "בקופות חולים אין חיתום. יש פרמיות לפי גיל. לעומת זאת, בחברות הביטוח חל חיתום. החשש הוא שהצעירים והבריאים ילכו לחברות הביטוח, ואילו החולים והמבוגרים ילכו לקופות, שיקבלו רק את מי שחולה. לצורך כך הוועדה ממליצה על סעיף, שיהיה קשה מאד ליישמו – מנגנון איזון הדדי – באמצעותו יתבצע סבסוד של מי שחולה על ידי מי שבריא. אבל כאמור, הדרך ליישום מהלך כזה רחוקה".

לא רק נושא החיתום עוד רחוק מיישום. בעקבות המלצות הוועדה, שוק ביטוחי הבריאות צפוי להיכנס לאי שקט, ולדברי ופנר, מוקדם לצפות כיצד הוא יפעל. "זהו שוק שמלא באנשים חכמים ובאינטרסים. אני לא יכולה להגיד שקופות החולים לא ייפגעו מהמהלכים ושסכום הכסף שנוציא על ביטוחים בהכרח יקטן. כעת הממונה על שוק ההון ומשרד הבריאות יצטרכו לשבת ולבדוק מה ניתן ליישם באופן מיידי באמצעות הוראה, עבור מה צריך להקים צוות שיתרגם את ההמלצות למעשים ומה צריך לעבור שינוי חקיקתי".

על פי ופנר, "עד לפני שנה, היה נתק מוחלט בין אגף שוק ההון לבין משרד הבריאות. כתוצאה מכך התנהלו השב"נים והביטוחים המסחריים בשני עולמות שונים, דבר שיצר פעמים רבות כפילויות בביטוחי הבריאות שלנו. כתוצאה מדיוני הוועדה, נוצר שיתוף פעולה בין המשרדים וזה דבר מבורך. אבל מכאן ועד ליישום כל ההמלצות ועד שנדע כיצד הן ישפיעו עלינו כאזרחים – הדרך עוד רבה".

(עדכון ראשון: 23:03)

לפניות לכתבת מור שמעוני: mor.shimony@walla.com