סקירת שירותים רפואיים אשר היוו מוקד לקבילות הציבור פרק חמישי

פרק חמישי


סקירת שירותים רפואיים אשר היוו מוקד לקבילות הציבור


מבוא


בפרק זה תובא סקירה של שירותים רפואיים, לגביהם נתקבלו קבילות בנציבות הקבילות והמצביעים על מוקדים בעייתיים במערכת.


מטבע הדברים, לא ניתן להביא את כל המגוון הרב של הנושאים שעלו בתקופת הדוח ועל כן מובא מבחר נושאים עיקריים בלבד. חלק מן הנושאים שיידונו להלן, מייצגים קבילות שחזרו על עצמם מספר רב של פעמים וחלקם מעלים נושאים עקרוניים, אף כי לא הגיעו לגביהם מספר רב של קבילות.


נתונים אודות הקבילות שנתקבלו ביחס לשירותים הרפואיים, מובאים להלן בטבלאות מספר 25, ו26-. דוגמאות לקבילות בנושאים אלו ובנושאים נוספים מובאות בפרק השישי לדוח.

(מחקתי את שלא לעניין)

2. פיזיותרפיה


בנושא טיפולי פיזיותרפיה התקבלו בנציבות הקבילות, בשנת 1998, 32 קבילות ובשנת 1999 29 קבילות. הקבילות נחלקו לשני סוגים


א. קבילות בדבר אי מתן טיפולי פיזיותרפיה בתחום התמחות ספציפי, בטענה כי מדובר בשירות אשר אינו כלול בסל.


ב. קבילות על כמות טיפולים בלתי מספקת הניתנת על ידי קופות החולים.


א. קבילות בדבר אי מתן טיפולי פיזיותרפיה בתחום התמחות ספציפי


במהלך תקופת הדוח, התקבלו בנציבות הקבילות קבילות אודות אי מתן טיפולי פיזיותרפיה מסוגים ייחודים, ובהם עיסוי לימפאתי ידני, הידרותרפיה, טיפול פיזיותרפי לאי נקיטת שתן ופיזיותרפיה ווסטיבולרית.


הואיל ובמקרה של פיזיותרפיה לימפתית (או עיסוי לימפתי ידני), דובר בחולות סרטן, פנתה נציבת הקבילות לגב' מירי זיו, מנכ"ל האגודה למלחמה בסרטן, ובקשה את התייחסותה לנושא.


הגב' זיו מסרה כי אין נתונים מדויקים על היקף הבעיה הכרוכה בצורכיהן של נשים הסובלות מלימפאדמה כתוצאה מכריתה של השד, כמו גם על חולים אחרים שעברו כריתה של בלוטות הלימפה. אולם, חולות רבות מדווחות על הפרעה זו, כעל גורם הפוגע מאוד בתפקודן ובאיכות חייהן בעוד ניתן לטפל בה ולהקל עליה בצורה משמעותית.


נמסר כי אחד האמצעים היעילים לטיפול הינו הניקוז הלימפתי הידני MLD-Manual Lymphatic Drainage, שהוא טיפול פיזיותרפי המשולב בדרך כלל בשימוש באביזרים ואמצעי חבישה מיוחדים. עוד נמסר, כי במקרים קלים - הטיפול כולל 10 פגישות בהם מותאם שרוול/גרב ומתקיים מעקב, ובמקרים בינוניים - יש טיפול אינטנסיבי, למשך מספר שבועות, הכולל 4-5 פגישות בשבוע (סך הכל כ25- עד 30 טיפולים). כמו כן, ישנו טיפול מתון, הכולל 1-3 פגישות בשבוע, כשהדגש בו הוא על חבישות לחץ בבית. במקרים הקשים - יש צורך בשילוב של טיפול אינטנסיבי לפרקי זמן מוגבלים וחבישות לחץ ביתיות לאורך שנים (סך הכל מדובר בכ80- טיפולים).


לא למותר הוא לציין כי בקבילות שנתקבלו תוארו מקרים קשים ביותר והפונים התלוננו על סבל רב אשר יכול היה להחסך בעזרת הטיפול הפיזיותרפי.


עמדת הנציבה

בסעיף 22 לתוספת השניה לחוק, נכללו בסל השירותים פיזיותרפיה באשפוז, פיזיותרפיה כרונית, פיזיותרפיה חריפה, קבוצות יציבה לילדים וקבוצות יציבה הניתנות כחלק אינטגרלי של הטיפול. מעבר לחלוקה זו, לא נזכרה בחוק כל הגבלה באשר לסוג הפיזיותרפיה. על כן, יש לראות ככלולים בסל השירותים, טיפולי פיזיותרפיה מכל סוג שהוא.


בהתאם לעמדה כאמור, קבילות המבוטחים בעניין זה, נקבעו כמוצדקות. ברוב המקרים, קופות החולים קבלו את עמדת הנציבה והשירות סופק, כמבוקש.


יצויין, כי בקופת חולים כללית נכללו טיפולים בלימפה פרס או לימפמסג', מפורשות בחוברת סל השירותים של הקופה, ואכן בנושא זה לא נתקבלו קבילות ממבוטחות הקופה. לגבי טיפול פיזיותרפי בשחייה או ברכיבה, אף כי נאמר בחוברת, כי טיפולים אלו אינם כלולים בסל, נאמר גם כי הטיפולים האלה יינתנו, באישור מראש של האחראי על הפיזיותרפיה במחוז, במקום הטיפול הפיזיותרפי הרגיל.


ב. קבילות בדבר מכסת הטיפולים


החלק השני של התוספת השניה לחוק, מכונה "טיפולים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח". בחלק זה, נמנו טיפולים לגביהם נקבעה חובת תשלום דמי השתתפות עצמית (נושא בו כאמור חלו שינויים בעקבות תכניות הגבייה ולעניין זה ראה פרק מספר 3, תת פרק 6). בנוסף, לגבי חלק מן הטיפולים נקבעה הגבלה מספרית.


לגבי פיזיותרפיה, נקבע בסעיף 6 לחלק זה, כי עבור טיפולים, המתבצעים מחוץ לקופה, יגבו דמי השתתפות. על מספר הטיפולים אשר על הקופה לספק לא נקבעה בחוק כל הגבלה.


בנושא הגבלת מספר הטיפולים הניתנים על ידי הקופה, עסק פסק דין מדזיני, (ראה פרק מס' 3, תת פרק 2, סעיף א'), אשר ניתן על ידי בית הדין הארצי לעבודה.


בפסק דין מדזיני, ערערו שתי נשים, חולות טרשת נפוצה, לבית הדין הארצי, על כך שקופת חולים כללית מספקת, לחולי טרשת נפוצה שנים עשר טיפולים פיזיותרפיים בשנה, בלבד.


המערערות טענו כי היות והטיפול היחיד, המשמר את היכולת התפקודית של חולה במחלת טרשת נפוצה הינו טיפול פיזיותרפי אינטנסיבי, ומאחר ועל פי שיקול דעת רפואי נדרשים למעלה משנים עשר טיפולים, על הקופה לספק טיפולים אלה, בהתאם לשיקול דעת רפואי וללא מגבלה מספרית שרירותית.


בבית הדין האזורי נדחתה התביעה. בית הדין פסק כי היות ואין מחלוקת שבעובדה, כי במועד הקובע מימנה קופת חולים הכללית לחבריה לא יותר משנים עשר טיפולים פיזיותרפיים, אין באפשרות בית הדין לתת בידי התובעות את הסעד המבוקש על ידן.


התובעות ערערו לבית הדין הארצי לעבודה אולם גם שם נדחתה תביעתן. נקבע, כי היות ועל פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, סל השירותים הבסיסי, נקבע על פי שירותי הבריאות אשר נתנה קופת חולים כללית לחבריה במועד הקובע - יש לומר כי המחוקק התכוון לקבוע המשך תוקף של מצב השירותים הרפואיים אשר ניתנו בפועל על ידי קופת החולים במועד הקובע דהיינו, ב1.1.1994-, נקבע כי "ניתן לראות, על פי מהות הדברים גם בהיקף השירותים בפועל כחלק מהשירותים עצמם אשר ניתנו" (עמוד 11 לפסק הדין). לאור האמור נפסק, כי נבצר מבית הדין להיעתר לבקשה.


כאמור, בית ה