בג"ץ: טיפול משולב ייכלל בסל הבריאות

טיפול רפואי משולב, המורכב משתי פרוצדורות הכלולות בסל הבריאות, ייחשב גם הוא כטיפול הכלול בסל הבריאות - כך החליט באחרונה בג"ץ. השופטים פרוקצ'יה, חיות ולוי קבעו כי על קופות החולים לממן טיפולים שכאלה גם אם אינם מופיעים בסל כטיפולים נפרדים.

הדבר אולי נשמע טריוויאלי, אך עבור קופות החולים הפרשנות הזו כלל לא היתה ברורה מאליה. למעשה, הסוגייה עברה שלוש ערכאות עד שהוכרעה. לפני כמה חודשים נדונה בבית הדין הארצי לעבודה השאלה אם על שירותי בריאות כללית לממן למבוטחים טיפול חדשני שאינו כלול בסל הבריאות, אך מורכב משתי פרוצדורות שכן כלולות בסל: הזרקה אפידורלית נגד כאבי גב המבוצעת תוך שימוש במכשיר הדמיה MRI.

הכללית, שעירערה על החלטה קודמת של בית הדין האזורי בעניין, טענה כי הטיפול המשולב אינו כלול בסל ולכן היא אינה חייבת לספקו למבוטחים. לטענתה, הוספתה לסל של התוויה (קריטריון) חדשה עבור טיפול מסוים כמוה כהוספת טכנולוגיה חדשה לסל - והיא מחייבת בחינה חוזרת של עלויות הטיפול ובמידת הצורך אף הגדלה של תקציב הקופה. לעומת זאת, התובעים שיוצגו על ידי עו"ד דורי ספיבק מהפקולטה למשפטים באוניברסיטת תל אביב, וכן משרד הבריאות, גרסו כי יש לספק למבוטחים את הטיפול המשולב.

בהחלטה, שבה נדחה הערעור ברוב של שלושה מול שניים, קבעה השופטת ארד: "יש לתת לשירותי הבריאות שבסל הבריאות פרשנות גמישה ודינמית, בין היתר בשים לב לשינויים שחלו באותם שירותים מוכרים וטכנולוגיות בחלוף הזמן... טענה בדבר עלות תקציבית העלולה להיגרם כתוצאה מהכללתו של הטיפול המשולב בסל הבריאות, על דרך הפרשנות, אינה מלת קסם, ואין בה כשלעצמה כדי להוות מחסום מפני מתן הטיפול".

הכללית לא התייאשה ועירערה לבג"ץ. בדיון הביעו השופטים תמיכה ברורה בדעת הרוב בבית הדין הארצי, אך עם זאת הדגישו שבתהליך של פרשנות גמישה לסל יש לתת משקל גם לשיקול התקציבי.

בסופו של דבר הגיעו הצדדים להסכמה על משיכת העתירה, בכפוף להכרה בכך שהשיקול התקציבי רלוונטי לצורך פרשנות הוראות הסל. עוד הוסכם כי אם יתברר בעתיד שהנחות המדינה לגבי היקף השימוש הצפוי בפרוצדורה המשולבת אינן מתממשות - כלומר שמתן הבדיקה המשולבת גורם לקופות חריגה תקציבית - יתקיים דיון מחודש בעניין תקצוב הפרוצדורה.

"אנו רואים בהחלטת בית המשפט ניצחון", אמר עו"ד ספיבק. "הקופה טענה לאורך כל הדרך שלהכרה בפרשנות הדינמית והמרחיבה של הסל עשויות להיות משמעויות מרחיקות לכת, עד כדי התמוטטות קופות החולים. אנחנו טענו שלא כך הדבר, ולהפך - דרך הפרשנות המוצעת על ידי הקופה עשויה לרוקן את הסל מתוכן. השופטים ציינו שהפרשנות הדינמית מקובלת עליהם, אך עם זאת אין להתעלם מהשיקול התקציבי, וכך הוחלט. בכל מקרה - מעתה הפרוצדורה כלולה בסל".