עד להולדת הילד השני

היא בת 42, יש לה ילד בן 11 והיא רוצה מאוד עוד ילד. זה כעשר שנים היא
מנסה להיכנס להריון, ללא הצלחה. היא ניסתה טיפולים טבעיים, עשבי מרפא,
עיסויים שונים וכמובן טיפולים קונוונציונליים. כאן יהיה כינויה א'.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי מבוטחת זכאית לטיפולי הפריה ללא הגבלה,
על חשבון קופת חולים, עד להולדת הילד השני. במסגרת הטיפול במרפאת הפוריות
שבבית החולים קפלן קיבלה א' זריקות מטרודין להגברת הפוריות, ואולם הזריקות
עוררו בה תגובות אלרגיות חריפות והיא נאלצה להפסיק את הטיפול. רופאה
המליץ להתחיל במחזור טיפולים נוסף, הפעם במטרודין HP, תרופה מזוקקת
יותר. בשלב זה הודיעה קופת חולים כללית לא' כי התרופה מטרודין HP אינה
כלולה בסל הבריאות ולכן עליה לממן את התרופה בעצמה.
מחזור טיפולים אחד בתרופה נמשך בין שבעה לתשעה ימים ומספר הזריקות הוא
אינדיווידואלי. בחישוב גס עלותו של מחזור טיפולים נעה בין 2,500 ל-4,000
שקלים.

המקרה של א' מעורר את השאלה מי מוסמך לקבוע, במקרה של חילוקי דעות,
אם תרופה כלולה בסל אם לאו. האם אין די בקביעת נציבת הקבילות לחוק ביטוח
בריאות ממלכתי בשביל לחייב את קופת חולים לממן את התרופה?
בשל סירוב הקופה פנתה א' לנציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שבמשרד
הבריאות, ד"ר קרני רובין. במכתב מיום 15.8.99 קובעת ד"ר רובין כי התרופה
מטרודין HP כלולה בסל התרופות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי
ולכן על קופת חולים כללית לאשר את מימונה כחוק.

לדברי רובין, התרופות מופיעות בסל בשמותיהן הגנריים בלבד. ראש מינהל
הרפואה במשרד הבריאות, ד"ר יצחק ברלוביץ, מסביר: "משמעות הדבר היא שהקופה
זכאית לספק תרופות שונות בתנאי שהן מכילות את החומר הגנרי המופיע. עם
זאת, יש לקופה שיקול דעת רפואי, ובאותם מצבים שתרופה מסוימת בצורתה
המסחרית איננה מתאימה, או גורמת תופעות לוואי קשות לחולה, על הקופה
גם לספק חלופות, על פי החוק, בהתאם לשיקול דעת רפואי".
על פי רובין, השהיית מתן התרופה על ידי קופת חולים גורמת נזק למטופלת.
"סירוב הקופה לממן את התרופה נוגד את החוק, מה גם שהשהיית התשובה במענה
לקבילה מוצדקת זו אינה סבירה וגרמה לסבל מיותר למטופלת ולמשפחתה. בגילך,
כל דחייה פוגעת בסיכוייך להרות", היא כותבת.

אלא שגם לאחר קבלת מכתבה של רובין דבקה הקופה בסירובה לממן את התרופה.
לפיכך, בהעדר אמצעים, נסתם הגולל על סיכוייה של א' להרות. עו"ד אלי
פישר, המייצג את א': "נוצר מצב שהקופה מתעלמת, לדעתי לא בפעם הראשונה,
מעמדתו המקצועית של משרד הבריאות, שהוצגה על ידי ד"ר רובין. חולות כמו
א' מוצאות את עצמן מול שוקת שבורה כאשר הן חייבות לקבל מוצר רפואי דחוף
ונאלצות לפנות להליכים משפטיים מיידיים כדי לקבל את המגיע להן על פי
חוק".

"המקרה של א'", הוא מוסיף, "חושף את חוסר יכולת האכיפה של משרד הבריאות
על קופות החולים בקיום הוראות החוק. קופת החולים מצויה בעמדת כוח על
פני החולה הצרכן, ואילו החולה נתון למידת שרירות לבה או רוחב לבה של
הקופה. זהו מצב אנומלי". בידי "הארץ" שם של מבוטחת נוספת שטענה כי לאחר
שפתחה במאבק משפטי נגד קופת חולים כללית הסכימה הקופה לממן לה את התרופה
מטרודין HP ובתנאי שתמשוך עתירתה. המבוטחת מסרבת להיחשף בשמה
מחשש שהדבר יזיק לה.

לעת עתה א' אינה מטופלת. בעתירה לסעד זמני שהגישה לבית הדין האזורי
לעבודה בתל אביב קבע השופט אברהם טננבאום כפשרה זמנית, כי אם תרכוש
א' בכספה את האמפולות הדרושות לטיפול המיידי, תחזיר לה קופת החולים
את הסכום בניכוי 400 שקל, השתתפות עצמית. את השאלה אם מדובר בשתי תרופות
שונות, כגרסת הקופה, או שמא מדובר באותה תרופה, הותיר השופט להכרעה
בדיון בתיק העיקרי.
"לאשה בת 20 יש זמן, אבל בגיל 42 כל חודש זה הפסד. שהממשלה תעזור ותממן
במצבים כאלה", אומרת א'.

בתגובה מוסרת דוברת קופת חולים כללית: "באופן עקרוני דחה בית הדין את
הבקשה לצו זמני לאספקת מטרודין HP. במהלך הדיון הוצעה על ידי
קופת חולים כללית פשרה וזאת לפנים משורת הדין, בהתחשב במצבה של המבקשת,
כי הקופה תממן לה מטרודין רגיל ואילו המבקשת תממן את ההפרש שבין מטרודין
רגיל למטרודין HP, היקר יותר. המבקשת דחתה את הצעת הפשרה. בפסק
הדין נקבע כי אם תחזור בה המבקשת ותרכוש את התרופה על חשבונה, בהתאם
להצעת הפשרה, תעמוד הקופה מאחורי ההצעה כאמור. לסיכום, הבקשה נדחתה
ונתקבלה עמדת הקופה". לשאלה מדוע במקרה אחר הסכימה הקופה לממן מטרודין
HP בחרה הקופה שלא להשיב. עו"ד פישר הודיע כי בכוונת א' לערער
על דחיית הבקשה לסעד זמני.