אין פיקוח על מספר העוברים המושתלים ברחם

היא היתה בת 38 ואחרי 15 מחזורים של טיפולי הפריה חוץ-גופית. בפעם ה-16
הצליח לה: היא נכנסה להריון. אפילו הבשורה שברחמה מתפתחים שלושה עוברים
לא עימעמה את שמחתה.

אלא שאז קרא לה הרופא, באחד המרכזים הרפואיים המכובדים בישראל, וסיפר
לה - בפעם הראשונה, לדבריה - על הסכנות הכרוכות בהריון על שלישייה:
האפשרות להפלה, ללידה מוקדמת, לפגות קיצונית, למומים בלתי הפיכים. הרופא
הציע לה "דילול" - אחד העוברים יומת, והשניים הנותרים ייוולדו בריאים
ושלמים. הוא הסביר כי יקבל את אישורה של הוועדה להפסקת הריון הפועלת
בבית החולים, וכך היה. התאומים אכן נולדו בריאים, אבל האם מוצאת עצמה
מהרהרת בצער כמעט מדי יום מה היה קורה לולא המיתה את עוברה השלישי.
"זהו הפרדוקס האולטימטיווי", אומר ד"ר יצחק בליקשטיין, גינקולוג העורך
ספר על הריונות מרובי עוברים והמשמש יו"ר החוג העולמי לחקר תאומים.
"לוקחים אשה שלא יכולה להרות, מצליחים להכניס אותה להריון, ואז מעמידים
אותה מול דילמה נוראה". בליקשטיין חישב ומצא ששיעור התינוקות שייוולדו
עם שיתוק מוחין גדל פי שישה אם מושתלים שלושה עוברים לרחם, ופי ארבעה
אם מושתלים שניים.

לנשים רבות בישראל שנושאות שלישייה או יותר כתוצאה מטיפולי הפריה חוץ-גופית
מציעים לבצע הפחתה במספר העוברים. מציעים, ולפעמים אף לוחצים. זהו אחד
הצדדים הבעייתיים ביותר של טיפולים אלה, שבצד האפשרות שהם מעניקים לנשים
חשוכות ילדים להרות, הם גם מעוררים בעיות בריאותיות ואתיות קשות.
באחרונה מנסה קהילת העוסקים בהפריה חוץ-גופית בישראל להתמודד עם אחת
מסוגיות אלה: כמה ביציות להחזיר לרחם האשה לאחר שהופרו במעבדה? פחות
מדי ביציות - וסיכוייה להרות קטנים; יותר מדי ביציות - וסיכוייה להריון
מרובה-עוברים, על כל סכנותיו, גדלים.
בכמה מדינות באירופה החליטו לא להשאיר את ההחלטה בידי הרופאים והעבירו
תקנות והנחיות המגבילות את מספר העוברים שמותר להחזיר: עד שלושה בגרמניה
ובקנדה, עד שניים בבלגיה ובבריטניה ורק אחד בשוודיה ובדנמרק.
בישראל אין כל הגבלה או פיקוח. לפני כשלוש שנים מינה משרד הבריאות ועדה
שתדון בנושא, וזו אמנם המליצה להגביל את מספר העוברים לשלושה, אך גם
לאפשר גמישות במדיניות זו כשמדובר בנשים מבוגרות יותר, או בכאלו שעברו טיפולים
רבים ללא הצלחה, או במקרים שבהם התקבלו עוברים "לא יפים", שסיכוייהם להיקלט
ברחם אינם גבוהים.

לפני כשנתיים הפיץ ראש מינהל הרפואה, ד"ר יצחק ברלוביץ', הנחיה שלפיה
אין להחזיר יותר משלושה עוברים למעט במקרים יוצאי דופן. ברלוביץ' אומר
כי משרדו אינו עוקב אחר יישום ההנחייה, וכי "בהחלט סביר" שהיא אינה
מיושמת על ידי רופאים מסוימים. לדבריו, "השלב הבא הוא לעשות מעקב ולבקש
הסברים מאלה שאינם מיישמים את ההנחייה.
לפני כשנתיים דנו גינקולוגים ומיילדים באפשרות לחוקק חוק שיגביל את
מספר העוברים, אך הרעיון עורר התנגדות. באחרונה הגישה "ועדת ניירות
העמדה של האגודה הישראלית לפוריות" הצעה להגביל לשניים את מספר העוברים.
הצעה זו טרם נדונה, אולם נראה שגם היא מעוררת התנגדות בקרב רופאים.
בהעדר חוק או מדיניות ברורה בעניין ובשל לחץ של זוגות המבקשים להביא
ילדים לעולם, נוצר מצב שבו כל מרכז רפואי נוהג כראות עיניו. פרופ' דב
פלדברג, סגן מנהל המרכז לרפואת נשים במרכז הרפואי רבין, אומר שבמרכז
שלו גובשה הסכמה שלנשים עד גיל 35 מחזירים לא יותר משלושה עוברים, עד
גיל 40 לא יותר מארבעה ועד גיל 44 לא יותר מחמישה.

פלדברג סבור שמרבית המרכזים הרפואיים - גם הפרטיים - נוהגים על פי קווים
אלה. ביחידה להפריה חוץ-גופית בבית חולים אסף הרופא, אומר מנהלה פרופ'
רפאל רון-אל, לאשה עד גיל 32 שזהו טיפולה הראשון, מחזירים רק שני עוברים.
ממחקר שביצעו חוקרים במרכזים הלאומיים לבקרת מחלות באטלנטה, על סמך
תוצאות של 35,554 הפריות מבחנה ברחבי ארה"ב, עולה כי עד גיל 34 הסיכוי
להרות אינו גדל משמעותית אם מחדירים לרחם יותר משלושה עוברים. אולם
מחקר נוסף, שפורסם בסוף 99' בכתב העת "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין"
מצא כי אין יתרון משמעותי אם מחדירים יותר משני עוברים.

לדברי פרופ' יהושע דור, יו"ר האגודה הישראלית לפוריות ומנהל היחידה
להפריה חוץ-גופית בבית החולים ע"ש שיבא, שלושה עוברים "זה איזשהו מספר
טוב באמצע הנותן כ-%30 הצלחה". לדבריו, בעשרת החודשים הראשונים של 1999,
שיעור ההריונות מהפריות מבחנה בכל המרכזים בישראל היה %33. אולם במחקר
שעשה דור בשיבא, היו שיעורי ההצלחה גבוהים יותר: מתוך 34 הנשים שהשתתפו
בטיפולים, הרו 15 - כ-%44. ממוצע הביציות שהוחזרו היה 3.2. אלא שמתוך
15 הנשים שהרו, שלוש ילדו תאומים ואחת ילדה שלישייה.
הנתונים שחושף דור חריגים: בישראל, שלא כמו בארצות הברית, אין חובה
על מרכזים רפואיים לדווח על תוצאות טיפולי הפריה. אמנם מנהליהם טוענים
כי בניגוד לעבר, אז נהגו להחזיר חמישה, שישה ואף שבעה עוברים, כיום
הם מבינים את הסיכון שבכך. הם גם מציינים שככל שהטכנולוגיה מתפתחת ומאפשרת
יצירת עוברים יותר "טובים", כך קטן הצורך בהחזרת מספר רב של עוברים.
אולם התחרות בין המרכזים קשה, והם שואפים להגדיל את שיעורי הצלחתם.
"אנחנו נגד הריונות מרובי עוברים", אומר דור, "עם זאת אנחנו בעד שיעור
הריונות גבוה כתוצאה מטיפול". הוא מודה שאחד הפתרונות לבעיה הוא דילול.
"אנחנו עושים לא מעט דילול - משלושה לשניים, מארבעה לשלושה. כשמדובר
בארבעה, הרבנים מאפשרים דילול לשלושה".

אבל ד"ר נעמה ויצ'נר מהמרכז לבריאות, משפט ואתיקה בבית הספר למשפטים
באוניברסיטת חיפה, רואה סכנה בגישה זו. "בהרבה מקרים אומרים, 'טוב,
נחזיר שלושה או ארבעה, ומקסימום נדלל. אבל יש חשש שישתמשו בזה גם לסלקציה.
ירצו תינוק אחד בלונדיני ואחד חום, או בן ובת, וידללו את העוברים הלא
רצויים. חוץ מזה, עכשיו מדללים משלושה לשניים, אחר כך ידללו משניים
לאחד. זה מדרון חלקלק".