בשנת 2015 מתו בבית חולים אחד בצפון אנגליה שבעה תינוקות בנסיבות לא מוסברות. המכנה המשותף ביניהם היה אישה אחת: אחות בית החולים לוסי לטבי. רופאים במחלקה החלו לחשוד בה והתריעו בפני ההנהלה, אך לטבי המשיכה להגיע לעבודה ולטפל בתינוקות.
לפני שלוש שנים הורשעה לטבי ברצח שבעת התינוקות ובניסיון לרצוח שבעה נוספים. היא השתמשה בשלל דרכים כדי לפגוע בהם, בהן הזרקת אוויר לוורידים, הרעלת אינסולין והאכלת יתר. היא נידונה למאסר עולם ללא אפשרות לשחרור, וממשיכה לטעון לחפותה.
כעת, ועדת חקירה ציבורית שהוקמה בעקבות הפרשה קובעת כי לפחות שניים ממקרי הרצח היו יכולים להימנע, אילו הנהלת בית החולים הייתה מתייחסת לאזהרות הרופאים ופועלת מוקדם יותר. בדוח שפורסם היום (שלישי) תוארה התנהלות בית החולים בכל הנוגע להגנה על התינוקות כ"כישלון מוחלט".
השופטת קתרין ת'ירלוול, שעמדה בראש החקירה, מתחה ביקורת חריפה על בכירי בית החולים וקבעה כי ניהול לקוי וחוסר הבנה של החובה להגן על המטופלים אפשרו ללטבי להמשיך לעבוד במחלקה גם לאחר שהתעורר החשד שהיא פוגעת בתינוקות.
"ברגע שהתעורר חשד שלטבי עלולה לגרום נזק במכוון, היה צריך לנקוט צעדים להגנה על המטופלים", קבעה ת'ירלוול. לדבריה, לא היה צורך להמתין להוכחות חד-משמעיות כדי להרחיק אותה מהמחלקה: "חשד הוא מספיק".
ועדת החקירה לא בחנה מחדש את הרשעתה של לטבי, אלא את האופן שבו בית החולים ומערכת הבריאות הבריטית התמודדו עם החשדות נגדה. ת'ירלוול התייחסה גם לטענות שעלו בשנים האחרונות בנוגע להרשעתה, והדגישה כי משפחות התינוקות "אינן יכולות להפוך לנזק משני" של הוויכוח הציבורי.
הדוח כולל 17 המלצות לשינויים במערכת הבריאות, בהן הצבת מצלמות בעריסות ובאינקובטורים במחלקות ילודים, הידוק האבטחה על אחסון אינסולין וגיבוש נוהל ארצי להתמודדות עם חשד שאיש צוות רפואי פוגע במטופלים.
הממשלה הבריטית התנצלה בעקבות פרסום הממצאים. שרת הבריאות אמרה כי היא "מצטערת עמוקות" על הכשלים שנחשפו, וכי הדוח צריך לשמש "נקודת מפנה" באופן שבו מערכת הבריאות מגנה על תינוקות וילדים.