מפגש עם המוסד לביטוח לאומי הוא אחד הרגעים המתוחים והמורכבים ביותר בחייו של אזרח המחפש מזור כלכלי בעקבות פגיעה בריאותית. התחושה האינטואיטיבית של "אני חולה, המערכת תראה את זה ותעזור לי" מתנפצת לא פעם אל מול חומות הבירוקרטיה הנוקשות. בשביל להבין איך צולחים את המשוכה הזו, שוחחנו עם עו"ד אבישג בן דוד-מור יוסף, מומחית לייצוג בוועדות רפואיות, שמסבירה מדוע הכנה חובבנית היא המתכון הבטוח לדחיית התביעה, וכיצד ייצוג מקצועי משנה לחלוטין את חוקי המשחק.
"המלכודת של הוועדה הראשונה נובעת מכך שאין הזדמנות שנייה לרושם ראשון", מדגישה בן דוד-מור יוסף. "הטעות הנפוצה ביותר של אזרחים היא הזלזול בחשיבותו של המפגש הראשוני. אנשים חושבים לעצמם שבסדר, הם ילכו, הרופא יבדוק אותם, יש להם מסמכים והם בטוח יעברו את זה. אבל הוועדה הראשונה היא הגוף השיפוטי המקצועי הקובע - אם מצליחים לצלוח אותה בצורה נכונה, הסיכויים לקבלת נכות צמיתה וקצבה קבועה עולים דרמטית. הגעה לשלב של ועדת ערר בעת הצורך, שהיא הוועדה השנייה, היא כבר אירוע מורכב וקשה הרבה יותר להוכחה, שלא לדבר על מגבלות הזמן הנוקשות להגשתו".
ואם יש לי את כל המסמכים שהוועדה דורשת לראות?
"בניית תיק רפואי מנצח אינה אומרת לזרוק את כל המסמכים יחד על השולחן. הגשת תביעה היא לא פלטפורמה לשפיכת כל ההיסטוריה הרפואית שלכם לפני הרופא. ועדה רפואית ממוצעת נמשכת בין חמש לעשר דקות בלבד, וזמן זה כולל גם את הבדיקה הפיזית. בזמן הקצר הזה, הרופאים לא תמיד מספיקים להעמיק בחומר, או שהם קוראים אותו לפעמים ממש לפני כניסתו של אותו אדם לוועדה. לכן, התיק חייב להיות מתועד ומאורגן בצורה כרונולוגית מדויקת המדגישה את הפגיעה התפקודית כתוצאה מהמצב הרפואי. המוסד לביטוח לאומי לא בוחן רק את המחלה היבשה לבדה, אלא את אובדן כושר העבודה והפגיעה בתפקוד היומיומי".
ניהול התביעה מול המוסד לביטוח לאומי דורש ביסוס של תשתית משפטית-רפואית מדויקת. כך למשל, בתביעות לאובדן כושר עבודה, יש להוכיח פגיעה של 50% לפחות ביכולת ההשתכרות, ובתביעות בגין תאונות עבודה, נדרש להוכיח קשר סיבתי מובהק בין אירוע התאונה למצב הרפואי הנוכחי, משימה המבוססת בעיקרה על טיעונים משפטיים מורכבים.
בנוסף, קיימים תנאי סף קשיחים להגשת התביעות. בתביעת נכות כללית, למשל, הכנסה מעבודה העולה על רף של 60% מהשכר הממוצע במשק תוביל לדחיית התביעה על הסף, ללא קשר לחומרת המצב הרפואי. מעבר לכך, הזכאות לקצבת נכות צמיתה מותנית בעמידה ברף רפואי נוקשה: נכות רפואית משוקללת בשיעור של 60% לפחות, או לחלופין 40% לפחות, בתנאי שאחד הליקויים עומד על 25% ומעלה.
התמודדות עם דרישות סבוכות אלו, והרמת נטל ההוכחה הרפואי והמשפטי, מחייבות בקיאות מעמיקה בחוקי הביטוח הלאומי ובפסיקה, ידע שאינו נחלתו של האזרח מן השורה.
ספר הליקויים הגדול
מאחורי הקלעים של הביטוח הלאומי נמצא קובץ תקנות נוקשה - תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה ) תשט"ז -1956 המכונה "ספר הליקויים". התוספת לתקנות אלו היא המגדירה לכל איבר בגוף ולסוגי מחלות שונים את אחוזי הנכות המדויקים מאפס ועד מאה אחוזים, על פי זוויות פגיעה ודרגות חומרה ספציפיות ואופן הופעת הלקות.
"אדם מן השורה לא יודע למשל שחולה אפילפסיה שחווה עד שני התקפים מתועדים ומטופלים בשנה, זכאי לעשרים אחוזי נכות, אך אם מדובר בשלושה התקפים בשנה הרף קופץ לארבעים אחוזים. אם מדובר בהתקפים המלווים באיבוד הכרה ייקבעו אחוזי נכות אחרים, בהתאם למה שנקבע בספר הליקויים", אומרת עו"ד אבישג בן דוד-מור יוסף.
"דקויות כאלה קיימות גם לגבי סוגי תרופות ושילוביהן, כאשר נטילת תרופה נוספת בגלל חוסר השפעה של הראשונה יכולה לשנות לחלוטין את אחוז הנכות המוגדר בחוק. כשמדובר בתאונות עבודה, המורכבות גדלה עוד יותר מכיוון שיש להוכיח קשר סיבתי מובהק בין אירוע הפגיעה בעבודה לפגיעה התפקודית. אזרחים חושבים שאם הם נפגעו בדרך מהעבודה, זו אוטומטית תאונת עבודה. אך החוק קובע שאם למשל אדם עצר לרגע או סטה מהדרך כדי לשתות קפה, ואז עבר תאונה, הקשר הסיבתי עלול להתנתק והתביעה תידחה".
לעו"ד אבישג בן דוד - מור יוסף באתר zap משפטי
לאתר של עו"ד אבישג בן דוד - מור יוסף
"אנשים מתייעצים עם הצ'ט איך להתנהל מול ועדה רפואית"
עו"ד אבישג בן דוד-מור יוסף לא ממליצה כלל להתייעץ עם הצ'ט, כדי לצלוח את הועדה: "צ'אטבוטים לא יעזרו לכם בתוך החדר מול הוועדה. בעידן הטכנולוגי, רבים אכן מנסים להיעזר בכלי בינה מלאכותית כדי להכין טיעונים, אולם הצ'אט לא יכול לעמוד בחדר במקומכם, הוא לא מכיר את הדינמיקה האנושית ואינו מעניק עצה משפטית מותאמת אישית.
מעבר לכך, החוק ברור מאוד לגבי מי רשאי לייצג אתכם - רק עורך דין מוסמך רשאי לייצג בפועל ולדבר בשמכם בתוך חדר הוועדה. גם לעמותות וארגוני זכויות למיניהם אסור על פי חוק להעניק ייצוג אקטיבי בוועדה. עורך הדין ממלא תפקיד קריטי במפגש הקצר הזה באמצעות בקרת מומחיות, שמטרתה לוודא שהרופא היושב בוועדה הוא אכן בעל המומחיות המתאימה לליקוי הספציפי. עורך הדין מנהל ומנגיש את הסיפור הרפואי במונחים החוקיים הנכונים כדי לכוון לרף האחוזים הנדרש, מציג את המסמכים הרלוונטיים בפני רופא הוועדה ויודע מתי לעצור את הוועדה במקרה הצורך אם חסרות בדיקות קריטיות עתידיות או חוות דעת, ובכך למנוע ממנה להפוך לוועדה מסכמת הקובעת את אחוזי הנכות, אם בכלל".
מודל שכר הטרחה בתחום זה אינו מייצר סיכון כלכלי לפונה. אזרחים רבים נרתעים מפני פנייה לעורכי דין בשל החשש מהוצאות כספיות. אולם, חשוב לדעת שבתחום הביטוח הלאומי שכר הטרחה קבוע ומוגבל בחוק הביטוח הלאומי וקיימת שקיפות רבה בנדון. לרוב, שכר הטרחה נגזר מתוך כשישים גמלאות בשיעור של שלושה עשר עד חמישה עשר אחוזים, תלוי בסוג הייצוג המשפטי מול הביטוח הלאומי.
המשמעות פשוטה: התשלום מבוצע אך ורק על בסיס הצלחה ולרוב מתוך הכסף שהושג עבורכם. אם התביעה נדחית ולא התקבלה קצבה, המבוטח אינו משלם, למעט דמי פתיחת תיק הקבועים בחוק. במקרים מסוימים, או בהתאם למה שסוכם מול העורך דין המייצג.
"מודל זה מבטיח שלעורך הדין יש מוטיבציה גבוהה להילחם על אחוזי הנכות המקסימליים המגיעים לכם כדי להבטיח לכם שקט כלכלי ארוך טווח", מוסיפה עו"ד אבישג בן דוד-מור יוסף, שמספרת על מספר מקרים ונתונים הממחישים את הדקויות המשפטיות והרפואיות בהתנהלות מול הביטוח הלאומי: "המקרה הראשון נוגע ללקוח שהגיש תביעה לנכות כללית בעודו מרוויח שכר של כעשרת אלפים שקלים, ותביעתו נדחתה על הסף משום שלא עמד בתנאי הסף הראשוני הכלכלי, המחייב שמי שפונה לביטוח לאומי, הכנסתו ברוטו תהיה פחות מ-60% מהשכר הממוצע במשק (כיום סך של כ-8,261 ברוטו). לכן, ככל שאזרח רוצה להגדיל משמעותית את סיכויו לקבל קצבת נכות מהביטוח הלאומי בהתאם למצבו הרפואי, מומלץ לו לפנות לייעוץ משפטי אשר יכול להגדיל משמעותית את סיכויו לצלוח את ועדות הביטוח הלאומי ולקבל קצבה משמעותית שתסייע לו ותמצה את הזכויות המגיעות לו".
עו"ד אבישג בן דוד מור יוסף מתמחה בדיני נזיקין וייצוג נפגעי גוף, ומלווה לקוחות במיצוי זכויותיהם מול חברות הביטוח ומול הביטוח הלאומי.
*המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי מקצועי
הכתבה בשיתוף zap משפטי