שלושה מומחים מטעם חברת הביטוח "הראל" קבעו כי קשיש בן 79, תושב הקריות, אינו מסוגל לתפקד ללא עזרה צמודה. למרות זאת, קבעה החברה כי הוא מתפקד היטב והפסיקה לשלם לו את התגמולים הסיעודיים, שהסתכמו בכ־10,000 שקלים בחודש.
כיצד ייתכן ששלושה מומחים רפואיים מטעם חברה קובעים שהוא מצוי במצב סיעודי חמור וכי עליו לקבל תגמולי ביטוח - אך החברה עצמה טוענת כי המבוטח אינו סיעודי ומתפקד היטב? ובכן, זה בדיוק התרחיש האבסורדי שאליו נקלע הקשיש, לאחר שקיבל שני מכתבי דחייה מהחברה, שבהם נמסר כי החברה מפסיקה באופן חד־צדדי את תשלום תגמולי הביטוח, המגיעים לו משלוש פוליסות שונות שרכש ושבגינן שילם סכומים נכבדים לאורך שנים.
עם זאת, הוא לא מתכוון לוותר. בימים אלה, באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות', הוא הגיש תביעה נמרצת נגד החברה, שבה הוא דורש החזר כספי, תוך בקשה להטלת ריבית עונשית גבוהה בשל התנהלותה.
על פי כתב התביעה, כך אירע: הקשיש סובל משורה של מחלות קשות ומגבלות חמורות. בין היתר הוא מתמודד עם מחלת ריאות פיברוטית קשה, מגבלות אורתופדיות, פגיעה עצבית, אי־שליטה בסוגרים, חולשה כללית קיצונית, חוסר יציבות ונפילות חוזרות. בנוסף הוא סובל מיתר לחץ דם, פרפור פרוזדורים, בעיות בבלוטת הערמונית וירידה קוגניטיבית.
בפברואר 2022 נערכה לקשיש הערכת תלות מטעם המוסד לביטוח לאומי, ובה נקבע כי הוא זקוק להשגחה מתמדת בשל מצבו הרפואי המורכב, וכי הוא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל פעולות היומיום. בעקבות הממצאים הוכר הקשיש כתלותי בדרגה המרבית, המזכה אותו בגמלת סיעוד מלאה מהמוסד לביטוח לאומי.
על פי התביעה, הקשיש רכש במהלך השנים מהחברה שלוש פוליסות ביטוח סיעודי: האחת - פוליסה קולקטיבית של קופת חולים כללית, והשנייה והשלישית - פוליסות קולקטיביות לחברי ארגון נכי צה"ל. בתחילת שנת 2022, לאחר שהוכר מצבו הרפואי הקשה, פנה הקשיש לחברה בבקשה לממש את זכאותו ולהתחיל לקבל תגמולים סיעודיים.
לפי תנאי הפוליסות, הקשיש זכאי לתגמולי ביטוח חודשיים בסכום כולל של כ־10,773 שקלים, וכן לפטור מתשלום דמי הביטוח כל עוד הוא במצב סיעודי. החברה בחנה את בקשתו, אישרה אותה, והוא קיבל שלוש תקופות זכאות זמניות לאורך כשנתיים על סמך מסמכים רפואיים ובדיקות שביצעו שני מומחים מטעם החברה בביתו.
באוגוסט 2024 נבדק הקשיש שוב בביתו על ידי רופא מטעם החברה. לאחר שהרופא קבע כי מצבו לא השתפר וכי הוא עדיין זקוק לסיוע ברוב פעולות היומיום, אישרה החברה את המשך התגמולים עד ליום 31 ביולי 2025.
למרות הקביעות הרפואיות החד־משמעיות של המומחים, ב-9 בספטמבר 2024 שלחה החברה לקשיש מכתב דחייה, שבו נטען כי "ממצאי חקירה סמויה" העלו שהוא מסוגל לבצע את פעולות היומיום בכוחות עצמו. בעקבות זאת הפסיקה החברה באופן מיידי את כלל תגמולי הביטוח. הקשיש דחה את טענות החברה והעביר לה מסמכים רפואיים נוספים המעידים על תלותו המלאה בזולת.
בעקבות המסמכים החליטה החברה לבדוק אותו פעם נוספת, וב-17 בנובמבר 2024 נשלח לביתו מומחה נוסף מטעמה. גם מומחה זה קבע באופן חד־משמעי כי הקשיש אינו מסוגל לבצע את פעולות ההלבשה, הרחצה, המעברים והניידות. על אף ממצא זה, ביום 1 בינואר 2025 שלחה החברה מכתב דחייה נוסף, שבו חזרה על טענתה כי ממצאי החקירה מצביעים שהתובע עצמאי בביצוע פעולות היומיום. בכך הפסיקה "הראל" את התשלומים, לאחר כשנתיים וחצי שבהם הכירה ברציפות בזכאותו.
לדברי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד, החלטת "הראל" עומדת בסתירה חריפה למצבו הרפואי של מרשם ולמסקנותיהם של שלושה מומחים רפואיים מטעם החברה. לטענתם, דחיית זכאותו מהווה מקרה מובהק של חוסר תום לב מצד חברת הביטוח, שבחרה להתעלם מחוות דעת רפואיות חד־משמעיות ולהעדיף עליהן ממצאי חקירה סותרים. לדבריהם, לא ברור באילו אמצעים בוצעה החקירה - ואם בכלל בוצעה - והיא נעשתה בניגוד לדין ותוך פגיעה בפרטיותו של המבוטח.
"מדובר בהתנהלות סדרתית של חברת 'הראל' כלפי מאות, אם לא אלפי מבוטחים בשנתיים האחרונות", טוענים עורכי הדין אלמוג וגולד. "זוהי ללא ספק 'שיטת מצליח', שבה מבטלת 'הראל' באופן סדרתי תגמולים שכבר אושרו לחולים סיעודיים, וכך מכריחה אותם - במצבם הקשה והתלותי - לפתוח במאבק משפטי במטרה לזכות מחדש בזכויות שנגזלו מהם".
לדברי עורכי הדין, מדובר בהתנהלות צינית, מכוערת וחסרת תום לב מצד החברה, הנובעת ממניעים של רדיפת בצע על חשבון חסרי ישע. לטענתם, מדובר בפעולה הנוגדת באופן חמור את חוק חוזה ביטוח, את הנחיות המפקח על הביטוח ואת חוק הגנת הצרכן.
בתביעתם מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט לחייב את "הראל" לשלם לקשיש את הסכום שנצבר במהלך תשעת החודשים ו־25 הימים שבהם הופסקו התשלומים - בסך של כ־106 אלף שקלים - ולהורות על חידוש תשלום התגמולים לעתיד, כל עוד מצבו הסיעודי נמשך.
בנוסף, מבקשים עורכי הדין להורות ל"הראל" להשיב לקשיש את דמי הביטוח ששילם בתקופה זו, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק, ולחייב את החברה בריבית עונשית, בהתאם לסעיף בחוק הביטוח הקובע ענישה חמורה לחברת ביטוח הפועלת בחוסר תום לב כלפי מבוטחיה. כמו כן מבוקש לפסוק לטובתו הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין. טרם הוגש כתב הגנה.
חברת "הראל" בחרה שלא להתייחס לדברים.