למרות קביעתה של חברת הביטוח "הראל" והרופא שבדק את ויקטור פייר בן ה-70, כי מדובר באדם סיעודי, נשללה ממנו לטענתו קצבת הסיעוד שלא בצדק. זאת, לאחר שלא היה עם מלווה ברגע שחוקר מטעם חברת הביטוח, תיעד אותו כשיצא לקניות בכיסא גלגלים חשמלי ללא מלווה.
פייר מתגורר בהוסטל, וטוען כי חברת הראל שללה ממנו את קצבת הסיעוד "בגלל שלא הייתי עם מלווה באותו רגע שצילמו אותי", סיפר ויקטור לוואלה.
ויקטור גר בהוסטל עם השגחה של אב בית מאור עקיבא, מוכר בביטוח לאומי עם נכות ו-עם 112% שירותים מיוחדים - קצבה המשולמת לאנשים שזקוקים לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום יום ולא מאושפזים במוסד שניתנים בו שירותי רפואה. לפיכך, ויקטור נדרש לשירותי בסיעוד או שירותי שיקום מאחר וחולה במחלות רבות החל מלחץ דם גבוה, דלקת פרקים ניוונית, נפילות חוזרות וגם עבר אירוע מוחי מורכב.
לדברי ויקטור ולדברי עורך דינו, מרק לייזרוביץ', מדובר ביישום מחמיר של סעיף "ליווי רוב שעות היממה", שנוסף בניסוחי פוליסה בשנה האחרונה, על אף שאין מחלוקת רפואית שהוא עומד בתנאי הסיעוד התפקודיים. "הרופא של החברה בדק אותי ואמר: 'אדוני, אתה סיעודי'" סיפר ויקטור. "קיבלתי תשלום כמה חודשים. בבוקר יצאתי בכיסא הגלגלים לקנות חלב ולחם במכולת צילמו אותי, ואחרי חודש - חודשיים הפסיקו לשלם. לא הודיעו, לא כלום", הוסיף פייר בכאב. "הבן שלי מגיע בבוקר ונמצא איתי ולאחר מכן, הבת שלי אחרי הצהריים", ציין.
לדבריו, ביטוח לאומי מכיר בו כסיעודי והוא מקבל קצבאות, אך תשלום הסיעוד הפרטי - היקר והחיוני עבורו נשלל. "אני קם בבוקר, אוכל, מתלבש לאט לאט, יוצא לחנות וחוזר הביתה. הבן או הבת מגיעים אחר הצהריים. אני לא יכול ללכת ברגל", הוא אומר.
עו"ד מרק לייזרוביץ', הבהיר: "אין מחלוקת שהוא סיעודי - כיסא גלגלים, חוסר שליטה בסוגרים, קלאסי". אלא שאז לדבריו, בחברת הביטוח תפסו 'נישה' חדשה - דרישה שיהיה מטפל שנמצא עם המבוטח ברוב שעות היממה", הוא אומר.
לדבריו, החוקר תיעד "כרבע שעה - עשרים דקות" שבהן ויקטור יצא לנשום אוויר ולקנות מצרכים, בלי אחד מילדיו שמלווים אותו בדרך כלל. "על בסיס זה נפסל תשלום. אם רוצים לבדוק 'רוב שעות היממה' - שיצלמו יום שלם. חמש דקות לא יכולות להפוך אדם ללא זכאי", טוען עו"ד מרק.
עוד הוסיף כי "הקריטריון התפקודי בפוליסות הסיעוד היה במשך שנים 4 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL), או 3 מתוך 6 כשאחת מהן שליטה בסוגרים. כאן אין מחלוקת שהוא עומד בזה. החידוד של 'ליווי רוב שעות היממה' הפך לכלי לצמצום תשלומים, וזה פוגע דווקא בחלשים ביותר, אנשים בהוסטלים ובדיור מוגן".
בענף הביטוח מספרים על עלייה בתביעות סיעוד ועל מחלוקות סביב פרשנות תנאי הליווי וההשגחה. משפחות רבות מסתמכות על סיוע בני משפחה בשעות שונות, בוקר וערב, ולא תמיד מעסיקות מטפל צמוד 24/7. במציאות הזו, צילום נקודתי באמצע היום עלול להציג תמונה חלקית שאינה משקפת את "רוב שעות היממה" בפועל. מהראל נמסר בתגובה: "הנושא מטופל אל מול המבוטח באופן ישיר, ואנו פועלים בהתאם להוראות הדין".