מגיפת התורים: כך תחכו לרופא במשך חודשים - אם לא תתייאשו לפני

דו"ח מיוחד של מבקר המדינה מתניהו אנגלמן, המתפרסם היום (שלישי), מוכיח את מה שמרגיש כל ישראלי: מי שזקוק לשירותי רפואת מומחים, יצטרך לחכות בתור, והרבה. לא זאת בלבד, אלא שזמני ההמתנה הבלתי אפשריים לא פעם גורמים לחולים לוותר על התורים לחלוטין. לפי הדו"ח, 53% מהתורים שנקבעו לרופאים מומחים בארבעת קופות החולים בישראל לא מומשו, ו-24% מהמבוטחים לא טרחו להגיע לתור.

בקופת חולים לאומית שיעור מימוש התורים שהוזמנו זמן קצר לפני מועד הביקור לרופא מומחה היה גבוה ביחס לקופות החולים האחרות. כך לדוגמה, רק כ-15% מהתורים שנקבעו ביום הביקור בקופת חולים לאומית לא מומשו, ואילו בקופות החולים מאוחדת, כללית ומכבי היה שיעור זה כ-22%, 41% ו-56% בהתאמה.

בתורים שהוזמנו עד 10 ימים לפני מועד הביקור הרפואי היו שיעורי המימוש במכבי ובכללית דומים לשיעור המימוש בלאומית, כלומר היו מתווספים עוד כ-2.2 מיליון תורים ממומשים לרופאים מומחים בקהילה ובכך זמני ההמתנה היו מתקצרים. בנוגע לתופעת אי-ההופעה לתורים מבלי להגיע או לבטל את התור, המבקר אומר שהתופעה פוגעת בהיצע התורים ומבזבת את זמנם של הרופאים ומביאה להתארכות זמני ההמתנה לטיפול רפואי.

בקופ"ח לאומית, שיעור אי-ההופעה הממוצע בכלל התחומים הוא כ-20%, והוא מורכב מתחומים של ראומטולוגיה ילדים (43%), פרוקטולוגיה (32%) ואימנולוגיה - אלרגולוגיה (31%), ותחומים עם שיעור אי-ההופעה נמוך כמו גנטיקה רפואית (6%), מחלות כבד (11%) ואף, אוזן וגרון בילדים (13%).

בקופ"ח מכבי, שיעור אי-ההופעה בכלל התחומים הוא כ-21%, והוא מורכב מתחומים עם שיעור אי-הופעה גבוה כמו רפואת פה (41%), אורולוגיית ילדים (35%) ופרוקטולוגיה (34%), ותחומים עם שיעור אי-הופעה נמוך כמו גריאטריה וראומטולוגיה ילדים (14%), מחלות כבד (12%) וסוכרת (9%).

עוד ניתן לראות כי בכל ארבעת הקופות כללית, מכבי, לאומית, מאוחדת, זמן ההמתנה הממוצע הארוך ביותר למטופל בשנת 2022 היה לראומוטולוגיה (בין 53 ל-71 ימי המתנה), אחריו אנדוקרינולוגיה (בין 47 ל-53 ימי המתנה). בעוד שזמן ההמתנה הממוצע הקצר ביותר היה לאורתופדיה (בין 13 ל-20 ימים). אחריו התור לאף, אוזן וגרון (בין 15 ל-21 ימים).

על פי נתוני הקופות לשנת 2022, עיקר התורים בקופות (כ-70%) הם בתחומי ההתמחויות השכיחים: נשים, אורתופדיה, עור ומין, עיניים ואף, אוזן וגרון. אולם, נמצא על ידי המבקר כי בשלוש קופות חולים - כללית, מכבי ולאומית, תחומים אלו לא התחומים שבהם שיעור גבוה להמתנה לתורים.

למשל בכללית, בצמרת התחומים שבהם מספר גבוה של תורים שההמתנה אליהם נמשכת יותר מ-90 יום, נמצאים תחומי כירורגיית השד, האנדוקרינולוגיה והנוירולוגיה. במכבי - גסטרואנטרולוגיה ואנדוקרינולוגיה מהווים נתח משמעותי מהתחומים שלהם המתנה ארוכה מ-90 יום, וקופ"ח לאומית - אנדוקרינולוגיה, ראומטולוגיה ופסיכיאטריה.

עוד עלה כי מניתוח הנתונים בשנת 2022 חל גידול ביחס לשנת 2019 במספר התורים הכולל (50 התחומים המובילים) שההמתנה להם ארכה יותר מ-90 יום. גידול משמעותי חל בכללית - כ-31% (מ-221,573 ל-290,105) ובמכבי - כ-43% (מ-360,010 ל-513,517). בלאומית הגידול הוא בשיעור של כ-8% (מ-109,665 ל-118,308).

כמו כן, לפי דו"ח מבקר המדינה, למשרד הבריאות אין נתונים מדויקים על אודות מצבת הרופאים בישראל, ועל כן פרסומים שונים של המשרד מתבססים על נתונים שונים ומציגים מצבת רופאים שונה.
המבקר טוען כי על פי הנתונים על מצבת הרופאים בדוח בנושא "כוח אדם במקצועות הבריאות 2021" שפרסם אגף המידע היו 3.9 רופאים ל-1,000 נפש, ולפי נתוני מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד אשר שימשו לצורך בניית תחזית מספר הרופאים המועסקים ל-1,000 נפש לשנים 2020 - 2035 היו 3.21, פער של 0.69 רופאים ל-1,000 נפש. בחישוב לכלל אוכלוסיית ישראל מדובר בפער של יותר מ-6,000 רופאים.

על פי הסקר שערך משרד מבקר המדינה, בני ה-70 ומעלה מזמנים יותר תורים באמצעות המוקד הטלפוני ופחות באופן מקוון, זאת ביחס למבוטחים בגילאים צעירים מגיל-21 עד גיל 59 מה שעשוי לצמצם את מרחב האפשרויות המוצע להם לקביעת התור, למשל מפני שהמבוטח לא הצליח ליצור קשר מול המוקד הטלפוני או מפני שלא הייתה לו יכולת להתלבט אם להתרחק מעט ממקום מגוריו בשל הקושי הפיזי, ובלבד שיקבל תור מוקדם יותר.

בני 70 ומעלה השיבו כי הם ממתינים זמן ארוך יותר בהשוואה למבוטחים בגילים צעירים (כ-14 ימים יותר בממוצע מכלל המשיבים). בניתוח נתוני הקופות עלה קשר חיובי בין גיל המטופל לזמן ההמתנה - ככל שהמטופל מבוגר יותר ההמתנה לתור ממושכת יותר. כך למשל, באנדוקרינולוגיה, כל שנת גיל מעלה את משך זמן ההמתנה הממוצע ב-0.3 יום בכללית, ב-0.36 יום במכבי וב-0.29 יום בלאומית.

עוד נמצא גם בניתוח הנתונים שככל שגיל המבוטח גבוה יותר, ובכלל זה בני ה-70 ומעלה, נטייתו לקבוע תור לרפואה יועצת מחוץ ליישוב שבו הוא מתגורר פחותה ויכולה גם היא להשפיע על זמן ההמתנה לתור. כך למשל, 25% מקרב התורים לנשים בקופת חולים לאומית בקריית שמונה נקבעו בתוך היישוב על ידי בנות 55 ומעלה, ולעומת זאת 75% מהתורים מחוץ ליישוב נקבעו על ידי בנות 30 ומטה.

לפי נתוני משרד הבריאות מיוני 2023 על שעות הטיפול המוצעות ביומני הרופאים של ארבע קופות החולים, נמצא כי בשבעת היישובים הפריפריאליים שנבדקו (קצרין, קריית שמונה, צפת, אילת, שדרות, נתיבות ואופקים) הקופות אינן מספקות את השירות בכל התחומים פנים מול פנים (פרונטלי).

12 מתוך 35 התחומים המוצעים בקריית שמונה, אינם מוצעים למבוטחי מכבי (כ-3,500 מבוטחים), ב-11 מתוך 32 התחומים המוצעים בצפת אינם מוצעים למבוטחי הכללית (כ-17,100 מבוטחים), ובאילת, שבה יותר מ-57,000 תושבים, קופות החולים מציעות 25 תחומי רפואה שונים, מהם רק ארבעה תחומים (יילוד וגינקולוגיה, ילדים, משפחה ועיניים) מוצעים על ידי כלל הקופות.

יתר תחומי הרפואה ניתנים רק בחלק מקופות החולים. נמצא גם שבתחומים רבים שנבדקו בשבעת היישובים הפריפריאליים, קופות החולים מציעות רק רופא מומחה אחד, ועל כן אין למבוטח ביישוב יכולת לבחור את הרופא המועדף עליו. בתוך כך, לא רק שנמנעת תחרות בין הרופאים אלא שנפגעת רמת השירות שלה זכאי המבוטח. למשל בצפת בכללית ובלאומית יש תשעה תחומים המוצעים באמצעות רופא יחידי, ובמכבי ובמאוחדת יש 12 תחומים כאלו מתוך 32 התחומים המוצעים על ידי כלל הקופות בעיר.

עוד נתון מעניין, מבקר המדינה מצא הקשר שלילי בין שכר הרופאים המשתכרים בעשירונים העליונים לכמות שעות הטיפול המוצעות לקופות החולים. לטענת המבקר, ייתכן שהדבר נובע מהנטייה של הרופא לצרוך יותר שעות פנאי ככל שההכנסה שלו גבוהה יותר, ועל כן לספק פחות שעות עבודה.

על פי המבקר, ברמות שכר אלו, ככל שהשכר עולה, כך מוצעות פחות שעות טיפול לקהילה. למשל, רופאים בקהילה אשר הכנסתם השנתית נעה בין 600,000 ל-700,000 ש"ח מציעים לקופות החולים כ-26.7 שעות טיפול בשבוע בממוצע, לעומת זאת, רופאים המשתכרים מ-1.5 מיליון ש"ח עד 2 מיליון ש"ח בשנה מציעים הרבה פחות כ-22.32 שעות, (כ-4.38 שעות) פחות בשבוע בממוצע.

משרד הבריאות בשיתוף כלל הגורמים הרלוונטיים ובהם רשות המיסים ורשות האוכלוסין וההגירה, יפעלו לבניית מודל מתאים להעברת המידע בנוגע למצבת הרופאים בישראל.

עוד מומלץ כי משרד הבריאות, יחד עם קופ"ח עם מאוחדת ולאומית, יאתרו את הסיבות לשיעורי המימוש הנמוכים בתורים שהוזמנו זמן רב מראש לפני הביקור (מעל 40 יום) ויפעלו לצמצום שיעור זה. עוד מומלץ כי משרד הבריאות, עם ארבע קופות החולים, יאתרו את הסיבות לפערים בין קופות החולים במימוש התורים שהוזמנו עד 10 ימים לפני הביקור ויקדמו מול הקופות פעולות שיביאו לצמצום השיעור הזה.

על בסיס מידע זה על משרד הבריאות לבצע מיפוי של מספר הרופאים הפעילים על פי התמחויות. מומלץ כי משרד הבריאות, עם מאוחדת ולאומית, יאתרו את הסיבות לשיעורי המימוש הנמוכים בתורים שהוזמנו זמן רב מראש לפני הביקור (מעל 40 יום) ויפעלו לצמצום שיעור זה. עוד מומלץ כי משרד הבריאות, עם ארבע קופות החולים, יאתרו את הסיבות לפערים בין קופות החולים במימוש התורים שהוזמנו עד 10 ימים לפני הביקור ויקדמו מול הקופות פעולות שיביאו לצמצום השיעור הזה.

בנוסף המליץ המבקר שמשרד הבריאות, בשיתוף קופות החולים, יגבש תוכנית אופרטיבית לבניית תשתית מידע ושיטת מדידה אחידה שיאפשרו מדידה של זמני המתנה לתורים בשיטה רטרוספקטיבית (זמן המתנה בפועל), כך שניתן יהיה לעמוד על המתאם בין מאפיינים דמוגרפיים של המבוטחים לזמני ההמתנה. יהיה ניתן לבחון אם יש שוני בזמני ההמתנה בין מגדרים, קבוצות גיל ואוכלוסיות על פי מאפייניהן.

תוצאות מדידה אלו יאפשרו מתן מענה ייעודי המתאים לקבוצות האוכלוסייה השונות. משרד הבריאות וקופות החולים ינתחו את התחומים שבהם יש מספר גדול של תורים שאינם תורי מעקב ושההמתנה אליהם ארוכה במיוחד (יותר מ-90 יום), יאתרו את הסיבות לעלייה במספר התורים שנדרשה המתנה ארוכה אליהם ויגבשו מענים לצמצום מגמה זו.

בנוסף מומלץ כי משרד הבריאות יקבע מדדים לסטנדרט זמינות השירות הרפואי בקהילה וכן יבחן בשיתוף קופות החולים את תוצאות ניתוח הנתונים שנעשה בביקורת ואת הסיבות לפערים שהתגלו במשכי ההמתנה לתורים. באשר לפער שנמצא בהקשר המגדרי והעובדה שזמן ההמתנה של נשים לתור הוא ארוך כמעט תמיד מזה של גברים, מומלץ שמשרד הבריאות והקופות יעמיקו בבדיקת ממצא זה, יאתרו את הסיבות לכך וינתחו את האפקטיביות של קביעת התורים בפן המגדרי.

כמו כן, מומלץ כי משרד הבריאות, לאחר היוועצות עם קופות החולים, יבחן את התחומים של הרפואה היועצת שבהם אכן נדרשת הפנייה, כדי להבטיח את זמינות הרפואה היועצת בקהילה במיוחד נוכח המגמות השונות ובהן פרישת רופאים לגמלאות, הזדקנות האוכלוסייה ויישום רפורמת יציב, שעלולות להוביל לפגיעה בזמינות שירותי הרפואה הניתנים לאוכלוסייה, ובכלל זה שירותי הרפואה היועצת.

ממשרד הבריאות נמסר: משרד הבריאות פועל כל העת לשיפור זמינות השירותים הרפואיים ולצמצם את אי השוויון במערכת. המשרד ער לבעיית זמינות הרפואה היועצת ועל כן פועל להגדיל את כוח האדם הרפואי בישראל כטיפול שורש לעניין ולצמצם בדרך זאת את זמני ההמתנה. כך לדוגמא החל משרד הבריאות בתהליך המורכב של תכנון הרופאים וההתמחויות מתוך מטרה לענות על הצרכים המופיעים בין היתר בדוח. במסגרת זו אושרה החלטת ממשלה בעניין במסגרת דיוני התקציב.

לפני כשנה יזם והקים משרד הבריאות את הוועדה לטיפול במצוקת כוח האדם הרפואי במערכת הבריאות, על מנת לתת מענה לאתגרים עתידיים הן בשגרה והן בחירום. כך, לראשונה, נעשית חשיבה אסטרטגית שתתאים את מערכת הבריאות לאתגרים הצפויים לה בעשור הקרוב. המלצות הוועדה מצטרפות לצעדים רבים נוספים שמוביל משרד הבריאות לטיפול במחסור בכוח אדם. דוגמאות לכך הן הגדלת מספר הסטודנטים החדשים לרפואה שעלה בשנים האחרונות, מימון מתמחים בקהילה בקופות חולים ועוד.

במקביל, מפעיל משרד הבריאות תכניות כדי לקדם ולחזק את הרפואה באזורי הפריפריה וכדי לעודד הגעה של רופאות ורופאים מצטיינים. כך לדוגמא המשרד מפעיל את תכנית הכוכבים בה מומחים מצטיינים שעובדים בנגב ובגליל מקבלים מענקים וקידום משמעותית במסגרת תכנית מנהיגות, את תכניות אילנות, אופקים ועוד.

ישנם מספר שירותים בהם הוגדרו זמני ההמתנה המקסימליים לשירות, והמשרד בוחן מעת לעת שירותים נוספים בהם יש לקבוע זמני המתנה מירביים, כאשר החלטות כאלו מתקבלות בהתחשב בנתונים רבים בהם זמינות כח האדם בתחום, חלופות טיפוליות ועוד. יש לציין כי החל משנת 2022 מדווחות כל קופות החולים למשרד הבריאות את הנתונים עבור 10 התמחויות ברפואה יועצת שמהוות כ- 90% מכלל המפגשים ברפואה יועצת בישראל. זמני ההמתנה מפורסמים בשקיפות באתר המשרד.