ועדת החקירה הממלכתית לחקר אסון הר מירון פרסמה היום (רביעי) גם את מסקנותיה על תפקוד המשטרה וכתבה: "הוועדה התרשמה כי מבחינת מפקדי המשטרה, אירוע שהסתיים ללא אבדות בנפש נתפס כ"אירוע מוצלח". לא ניתן לקבל גישה הרואה בסיכון ודאי וחמור לחיי אדם משום גזירת גורל. היה על המשטרה לבחון דרכים למנוע את הסכנה, ואם לא למנוע אותה כליל לפחות לנקוט צעדים לצמצומה, ולא להשלים עם קיומה".
עוד נכתבה בוועדה: "נמצא שהמשטרה היא שהייתה האחראית בפועל על אירוע ההילולה. משנה לשנה הלכה והתקבעה המציאות כי המשטרה היא שמניעה את ההיערכות לאירוע, מציבה את הדרישות לקיומו, קובעת את מתווה ההילולה, והיא שאחראית לבצעו. נוכח העדר הסדרה חוקית ובשל מחלוקות בנוגע לקביעת מנהל או מפיק לאירוע, המשטרה הפכה בפועל להיות הגורם המוביל בהיערכות לאירוע ובניהולו. במהלך השנים ניסתה המשטרה לשנות מצב זה".
הוועדה מצאה כי ה"משטרה לא עמדה בחובות הנגזרות מאחריותה ובפרט בחובה לשמור על שלום הציבור בהילולה. הממצאים אינם מכוונים לשנת התשפ"א בלבד, אלא עוסקים בהתנהלות הנמשכת שנים ארוכות".
עוד נכתב בנוגע לתפקוד המשטרה בשנים שקדמו לאסון: "על חשיבותם הרבה, לאורך השנים ובשנת האסון בפרט הליכי הרישוי והאישור של האירוע התקיימו במידה רבה כמצוות אנשים מלומדה ולמראית עין בלבד. דרישות שנדרשו מהמרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים (להלן: המרכז), לרבות בעניין תשתיות ובטיחות, לא בוצעו. בעלי תפקיד שנדרשו לא התמנו. תוכניות האבטחה שהוגשו ואושרו על-ידי המשטרה היו חסרות מאוד. תוכניות הבטיחות שנערכו לדרישת המשטרה התייחסו לאירוע שכולל הגבלת קהל, בניתוק מוחלט מהמציאות בשטח".
הוועדה מצאה כי ה"פיקוד הזוטר והשוטרים שהוצבו בעמדות בשטח לא היו מוכנים מספיק לביצוע המשימות שהוטלו עליהם. השוטרים שהוצבו בעמדות בשטח קיבלו תדריך חסר ולקוי שכלל הוראה כללית 'למנוע הפרות של הסדר הציבורי'. שוטרים שהוצבו במעברים, לרבות במעבר גשר דב, שם התרחש האסון, לא תודרכו כיצד להתמודד עם היווצרות עומס במעבר ולא קיבלו הנחיות למצב בסיסי זה. חלק מהשוטרים לא הכירו את הסביבה של העמדה שהוצבו בה, את העמדות שהיו סביבם ואת דרכי יצירת הקשר עם עמדות אלה.
מפקד מחוז צפון לשעבר, ניצב בדימוס שמעון לביא לקח אחריות והתפטר:
"נהג כמצופה ממפקד ועל פי ערכי הפיקוד של המשטרה". על פי ממצאי המסקנות, החלטתו של לביא התבססה על אותם עקרונות עליהם התבססה המשטרה בשנים קודמות, מבלי שנשקלו לעומק דרכי פעולה חלופיות, וזאת למרות שהיה על ניצב לביא לדעת כי המענים שניתנו בשנים קודמות לסכנות אינם מספקים. בפרט, לא נשקלה אפשרות להגביל את כמות הקהל באתר משיקולי בטיחות".
בנוסף, "אף כשעלתה האפשרות להגביל את כמות הקהל באתר עקב מגפת הקורונה, הציג ניצב לביא עמדה נחרצת, לפיה מתווה הכולל הגבלה של כמות המבקרים בזמן נתון הוא מסוכן יותר מאשר קיום ההילולה ללא הגבלה. עמדה זו נקבעה מבלי שנעשתה עבודת מטה מסודרת לבססה, ומבלי שנבחנו חלופות ודרכים פרטניות ליצירת הגבלה של כמות המשתתפים באירוע".
לדבריהם, "ניצב לביא אישר את תוכנית המבצע על אף שלא סיפקה מענה ישים להתמודדות עם כמות הקהל והצפיפות המסוכנת שהיו צפויות בהילולה, ובפרט לצורך הקריטי בשמירה על המעברים ועל היציאות מהמתחמים המשמשים להדלקה פנויים, ועל אף שלא כללה מנגנון יעיל לניהול הקהל או ויסות הקהל על סמך שיקולי בטיחות".
עוד נכתב, "המענים לסכנת הצפיפות שנכללו בתוכנית היו תגובתיים ולא מניעתיים, והתוכנית נסמכה באופן בלתי סביר על יכולת המפקדים בשטח לזהות מוקדי צפיפות מסוכנים באופן חזותי. זאת, בהסתמך על ניסיונם המבצעי בלבד, מבלי שהוכשרו לכך. גם לאחר שליקויים אלו באו לידי ביטוי במהלך ההדלקה של חסידות בויאן, שהופסקה בעקבות הצטברות צפיפות קיצונית ומסכנת חיים, לא הסיק ניצב לביא מסקנות ולא ביצע שינויים נדרשים בתוכנית בזמן אמת על מנת למנוע את הישנות הסכנה בהדלקה של חסידות תולדות אהרון", הדגישו.
"התמונה העולה מכל האמור לעיל היא כי לביא ידע את חומרת סכנת הצפיפות והבין אותה, וכי היה ברור לו ששטח ההילולה ומתחמי ההדלקה אינם יכולים להכיל בבטחה את מספר המבקרים המבקרים הצפויים הצפויים במקום במהלך ההילולה".
ממ"ר עמקים, מפקד גזרת הר מירון, תנ"צ בדימוס שלום אביטן, פרש אף הוא מתפקידו:
"אביטן כשל בכך שלא זיהה בזמן אמת כי הצפיפות במתחם ההדלקה של חסידות תולדות אהרון הגיעה לרמה מסוכנת, וכי מרבית היציאות ממתחם ההדלקה חסומות באופן שמחייב התערבות מיידית. זאת, בפרט לאחר שההדלקה של חסידות בויאן הופסקה בעקבות צפיפות קיצונית ומסכנת חיים כאמור".
תנ"צ מוריס חן, רח"ט אבטחה ורישוי במשטרה:
"חטיבת האבטחה והרישוי בראשותו, לא היו מעורבים במידה מספקת בהליכי הרישוי שנערכו במחוז צפון לקראת ההילולה במירון בל"ג בעומר, ולא פיקחו עליהם באופן הולם. תנ"צ חן לא פעל דיו לגיבוש תורה ברורה ומוסדרת להתמודדות המשטרה עם תכנון ושליטה באירועים המוניים דוגמת ההילולה במירון בל"ג בעומר". תנ"צ חן נשאר בארגון וקודם מאז האסון לסגן מפקד מחוז ש"י, בוועדה ממליצים "המסקנות בעניינו של תנ"צ מוריס חן יובאו בחשבון בכל דיון על קידום בדרגה או על שיבוץ לתפקידים בהמשך שירותו במשטרה".
סנ"צ בדימוס אסף מנצור, מפקד תחנת נוף הגליל שפיקד על הילולת תולדות אהרון ותולדות אברהם פרש מתפקידו בשנה שעברה:
"סנ"צ אסף הכין תוכנית מבצעית שלא סיפקה מענה הולם לכמות הקהל ולצפיפות המסוכנת שהייתה צפויה באירוע ההדלקה של חסידות תולדות אהרון. בפרט, לא ניתן בתוכנית מענה הולם לצורך הקריטי בשליטה ובשמירה על היציאות ממתחם ההדלקה פנויות למעבר, הוסיפו בדו"ח.
"ביטוי מובהק לכך היה בגשר דב, שהפיקוד עליו פוצל בין שני מפקדים שונים, והכוחות שהוצבו בשני חלקיו לא הבינו את תפקידם באופן מלא ואת חשיבות הקשר והתיאום בין שתי העמדות. היערכותם ומוכנותם של הכוחות תחת פיקודו של סנ"צ מנצור לביצוע המשימה לקו בחסר, בין היתר בעקבות ליקויים בתדרוך ובתרגול".
לדבריהם, "סנ"צ מנצור לא וידא שכוח הסדרנים, שעל פי תוכנית המבצע צריך היה להיות מצוות לשוטרים בגזרתו, אכן הגיע להצבות המתוכננות והוכפף לפיקודם של השוטרים האחראים. בפועל, כוח הסדרנים שיועד לסייע לתחנת נוף הגליל בהדלקה של חסידות תולדות אהרון הוצב ונוהל על ידי נציג החסידות ולא על ידי המשטרה כמתחייב מהפקודה. סנ"צ מנצור כשל בכך שלא זיהה בזמן אמת כי הצפיפות במהלך ההדלקה של חסידות תולדות אהרון הגיעה לרמה מסוכנת, וכי מרבית היציאות ממתחם ההדלקה חסומות באופן שמחייב התערבות מיידית".
רפ"ק שמוליק פיאמנטה, רע"ן אבטחה ורישוי במחוז הצפוני במשטרה:
אירועי ההדלקה במתחם ההר אושרו על ידי ענף הרישוי בראשותו של רפ"ק פיאמנטה, חרף ידיעתו שמספר המבקרים הצפוי במתחמים המשמשים להדלקות ובמתחם ההר בכללותו עולה בהרבה על המספר שכל אחד מהאזורים יכול להכיל בבטחה. האישור אף ניתן בניגוד לתוכניות הבטיחות שנחתמו על ידי מהנדס הבטיחות וכללו הגבלה על כמות הקהל במתחם ההר כולו ובכל אחד מאירועי ההדלקה".
תוכנית האבטחה האזרחית של האירוע קיבלה את אישור ענף הרישוי בראשותו של רפ"ק פיאמנטה, על אף ידיעתו שמנהל האבטחה הראשי אינו מסוגל למלא את כל דרישות התפקיד, ובפרט שלא יוכל להגיע לאתר במהלך ההילולה. כמו כן, התוכנית אושרה על אף שמספר מנהלי האבטחה הגזרתיים שמונו על פיה היה נמוך מהמספר הנדרש, על אף שהייתה רצופה ליקויים וחוסרים, ועל אף שלא עמדה בדרישות הקבועות לתוכנית אבטחה לאירוע המוני לפי פריט 7.7ה' בצו רישוי עסקים (עסקים טעוני רישוי),
התשע"ג-2013 אשר נקבע כסטנדרט הנדרש להילולה. יתרה מכך, התוכנית אושרה אף שלא עמדה בתנאים שענף הרישוי בראשותו של רפ"ק פיאמנטה הציב למרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים.
אף על פי שרבים מהתנאים לקיום האירוע שהוא עצמו הציב למרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים לא התקיימו, לא התריע רפ"ק פיאמנטה על הסכנה שבקיום ההילולה במתכונתה המלאה, ואף אישר כאמור מתן רישיון עסק לאירועי ההדלקה השונים. בין התנאים שלא התקיימו ניתן למנות את הדרישות לגבי מינוי בעלי תפקידים שונים, דרישות בטיחות, לרבות דרישות לגבי פתחי כניסה ויציאה ומעברים בין מתחמים,
דרישות ממערך האבטחה האזרחית, ודרישות לגבי הרחבת גשר דב שבו התרחש האסון.
הוועדה החליטה כי "הממצאים והמסקנות בעניינו של רפ"ק שמואל פיאמנטה חמורים במיוחד. לפיכך אנו ממליצים שרפ"ק שמואל פיאמנטה יסיים מייד את שרותו במשטרה. עוד אנו ממליצים כי רפ"ק שמואל פיאמנטה לא יועסק בשום תפקיד הנוגע להילולה או למתחם מירון, אנו ממליצים כי היועצת המשפטית לממשלה תידרש לממצאים שנוגעים להתנהלות שקשורה ברישוי האירוע וכיצד להמשיך בדיקה או חקירה בעניינם".
פקד אסף שייך, קמ"ן תחנת נוף הגליל, מפקד הילולת תולדות אברהם, קודם מאז האסון לתפקיד רפ"ק:
בוועדה ממליצים כי "הוא לא יקודם בדרגה או בתפקיד במשך 4 שנים ממועד הגשת דוח זה. עוד אנו ממליצים כי בכל דיון על קידום בדרגה או שיבוץ לתפקידים במשטרה לאחר פרק הזמן האמור יובאו בחשבון הממצאים והמסקנות בעניינו": במהלך ההילולה, בשעה 23:39 ,שחרר פקד שייך את ארבעת השוטרים שהוצבו בעמדה שבתחתית גשר דב, במיקום שבו התרחש מאוחר יותר האסון. השוטרים שוחררו מבלי שניתנו להם הוראות לגבי השעה שבה עליהם לחזור לעמדה, שנותרה בלתי מאוישת, מבלי שהוחלפו במשימתם על ידי שוטרים אחרים, ומבלי שהשוטרים בעמדות הקרובות עודכנו בדבר עזיבתם".