ילד בן שלוש הגיע למיון הילדים בשערי צדק כשהוא סובל מהקאות קשות. לאחר בירור נמצא כי הקאות אלה התרחשו מטעות של הוריו, ובמקום תרופה שהוא אמור ליטול ניתנה לו מנת חומר הדברה מבקבוק הזהה כמעט לחלוטין לבקבוק התרופה. בחומר ההדברה נמצא מרכיב של גז עצבים מסוכן. בזכות הטיפול מצבו של הילד התייצב באופן מהיר ולאחר שלאחריו שוחרר במצב טוב לביתו.
במקביל להגעתו למיון הילדים, מצבו של הילד החל להידרדר ואיבד את הכרתו. לאחר בירור מהיר במקום אודות המרכיבים בחומר ההדברה ובדיקה מול המרכז הארצי להרעלות התברר שבחומר ככל הנראה ישנו מרכיב של גז עצבים מסוכן, מה שהביא לטיפול מהיר של הצוות. הילד קיבל זריקת אטרופין לנטרול הרעלים מחומר ההדברה וכן תרופות יעודיות נוספות וטיפול כוללני שכלל אשפוז בטיפול נמרץ בניטור קפדני וטיפול תומך.
בעקבות הדימיון המוחלט בין הבקבוקונים - פנה מנהל בית החולים לילדים בשערי צדק פרופ' יחיאל שלזינגר למשרד הבריאות במטרה להביא לסימון בולט של חומר ההדברה ואף לבדוק את האפשרות לבטל את השימוש בבקבוקון הזה והנושא נמצא כרגע בטיפול.
ד"ר סיוון עטיה רכס שטיפלה בילד אמרה כי הצוות פעל במהירות ובכך הציל את הילד. "הילד הגיע אלינו במצב לא טוב עם סימני הרעלה ומצבו החל להידרדר במהירות", אמרה ד"ר עטיה. "הבנו מייד מהמשפחה מה קרה ולכן פעלנו במהירות להבין מה מכיל חומר ההדברה, לברר עם מרכז ההרעלות ולהעניק את הטיפול המהיר על מנת להציל אותו".
"בעקבות האירוע הקשה גם הענקו מעטפת למשפחה שלו ואנחנו שמחים שמצבו משתפר. ולהורים - חשוב תמיד לבדוק פעמיים לפני מתן תרופה, ולהרחיק ולנעול חומרי הדברה, ניקיון או כל חומר מסוכן אחר בבית מהישג ידם של ילדים או מסמיכות למקומות איכסון רגילים".
מנהל בית חולים לילדים, פרופ' יחיאל שלזינגר ציין כי "זהו מקרה נדיר אבל מחייב אותנו לפעלו על מנת למנוע הישנות שלו. פניתי למשרד הבריאות על מנת שיפעל מול החברה לשינוי הבקבוקון או סימונו בצורה בולטת מאוד כך שנקטין למינימום את הסיכוי שיחזור שנית. אני רוצה להודות לצוות מיון ילדים וטיפול נמרץ שלנו על הפעולה המהירה והבנת המקרה הייחודי והטיפול המהיר מציל החיים שנתנו. מאחל לילד ומשפחות בריאות רבה".