חקירת האסון בכדור הפורח: הטייס לא היה מנוסה, לא נעשה שימוש בחבל החירום

כ-50 "חוליות" של טעויות אנוש הובילו לתאונה הקטלנית שבה נהרג לפני כ-11 חודשים יוגב כהן בנפילה מכדור פורח בין עפולה למושב בלפוריה.

רק כעת, אחרי פניית וואלה! למשרד התחבורה, מתפרסם דוח החקירה של התאונה. את הדוח חיבר המשרד לחקירת תאונות ותקריות בתעופה שבמשרד התחבורה. מאז אותה תאונה פורסמו כבר 15 דוחות שעסקו בתקריות אוויריות שאירעו מאוחר יותר ורק בימים האחרונים פורסם דוח התאונה הקטלנית. על פי ההליך, כעת צריך לצאת דוח חקירה בטיחותית סופי של החוקר הראשי במשרד התחבורה ועל פיו תחליט רשות התעופה האזרחית על צעדיה.

התאונה אירעה ב-19 באוקטובר אשתקד. בשעות הבוקר המוקדמות המריא כדור פורח של חברת "לגעת בשמיים", ויחד עם מטיס הכדור היו בסל 13 נוסעים. החוקר מציין כי למרות שינוי כיוון הרוח ממערבית למזרחית, לא ננקטו הפעולות המתבקשות והטייס התקבע על כיוון ואופי המראה כפי שתכנן מלכתחילה.

לנוכח מכשולים שונים שנמצאים סביב לשטח ההמראה, החליט הטייס להמריא במהירות ובתלילות מחשש כי הסל ובו הנוסעים יפגע ברכב השירות של החברה שניצב קרוב מדי, בניגוד להנחיות ואזהרה של איש צוות קרקע. שני אנשי צוות קרקע ניסו להסיט את הסל. כהן, שעסק באיסוף ציוד מהשדה, הבחין בהתרחשות והצטרף ביוזמתו לפעולות הסטת הסל שנע בכיוון הרכב.

ואולם, בעוד ששני חבריו שחררו את אחיזתם בסל, כהן לא שיחרר את אחיזתו. שני חבריו שעל הקרקע צעקו לו לקפוץ ואמרו לו שיתפסו אותו, אך לדברי אחד מהם הוא השיב שהוא מחזיק חזק. החוקר סבור כי כהן נותר תלוי משום שלא היה מוכן לתרחיש של טיפוס תלול ופתאומי של הכדור פורח ומשום שלא הכיר את הנוהל שמורה לשחרר אחיזה כשהרגליים ניתקות מהקרקע. הסברה כי הוא חשש ליפול על רכב השירות של החברה שמעליו עברו הבלון והסל.

החוקר כותב כי סבירות נמוכה שכהן נתלה על הסל כחלק ממשחק. זאת, משום שהוא עשה זאת רק לאחר שראה את שני חבריו שעל הקרקע מסיטים את הסל כדי למנוע פגיעה אפשרית ברכב. עם זאת, החוקר מציין כי נודע לו על אירועים בחברות כדורים פורחים שונות, בהם נתלו אנשי צוות קרקע על הסל- כשעשוע. מקרה כזה אף ארע ביום התאונה, בחברה אחרת. ארוע זה הסתיים בשלום.

בדמו של ההרוג נמצאה כמות של 20 ננוגרם למיליליטר של המרכיב הפסיכוטי של קנאביס. החוקר כתב שאין הגדרה בחוק הטיס הנוגעת לעובד צוות קרקע ולכן גם אין התייחסות ל"חוק איסור שימור באלכוהול וסמים מסוכנים". מעבר לכך, הוא סבור שלא ניתן לקבוע את הקשר בין השפעת הסם לבין התאונה. עוד ציין כי על פי עדויות אנשי הצוות, התנהגותו של הקורבן באותו בוקר היתה שגרתית ומוכרת - ולא כללה שום אפיון חריג שעלול לרמז על השפעה כזו או אחרת או על תפקוד חסר. החוקר הוסיף כי התנהגותו היתה ב"שיקול דעת הגיוני".

הנוסעים דיווחו לטייס על המתרחש והוא בתגובה אמר לכהן שיחזיק חזק והוא מתכוון להנמיך מיד לנחיתה. עם זאת, הכדור המשיך לטפס וכשנוסעים ביקשו כי ינחת מיד, הוא ענה כי כהן מחזיק חזק וכי הוא חייב לעבור תחילה את הכביש ואחר כך ינחת. ואולם, במקום לנחות מיד, הטייס נסק ובגובה של עשרות מטרים, כשהם מעל כביש 60, איבד כהן את ההכרה ונפל אל הכביש.

הנוסעים ביקשו מהטייס חבל, בתקווה כי יוכל לסייע להם בחילוצו של כהן, אולם הטייס ענה שאין לו חבל, למרות שבכדור היה חבל באורך 50 מטרים, כנדרש. ואולם, חבל זה נועד לגרירת הבלון על ידי צוות הקרקע כשיש רוח חלשה ופני הקרקע לא מאפשרים נחיתה. "בתנאי האירוע ובנסיבות האירוע היה מתבקש שהטייס ייעזר בחבל ובצוות הקרקע על מנת לעצור את התקדמות הבלון, להנמיך אותו מיידית ולסיים את האירוע ללא קרבה למכשולים", נכתב בדוח החקירה.

בדיקה שערך החוקר העלתה כי הניסיון מתאונות שאירעו בעולם בענף הכדורים הפורחים מצביע על כך שאדם התלוי על ידיות סל בלון שהנמצא בגובה משמעותי לא שורד יותר מדקות בודדות שבסופן הוא נופל אל מותו. זה גם מה שקרה באותה תאונה.

כדי למנוע זאת היה על הטייס להנמיך באופן מידי, אולם הוא לא עשה זאת. החוקר קובע כי "הטייס לא היה מנוסה מספיק, לא תרגל באימונים תפעול הבלון במצבי חירום באופן מלא, ובפרט במצב חירום של נחיתה מידית מסוג זה, בפרט, ולכן לא היה בעל ידע, ניסיון וביטחון לבצע נחיתת חירום במצב שנוצר". על פי דוח החקירה, נחיתת חירום היא תרחיש נדיר, אבל יש לקחת זאת בחשבון, למשל חשש להתנגשות בקו מתח או כשנוסע חש ברע (התעלפות, פחד גבהים ועוד).

החוקר מציין גם כי לטייס היו שני אירועי בטיחות - שנה לפני התאונה ושבעה חודשים לפני התאונה. הוא ציין כי במהלך החקירה הגיעו אליו עדויות על תקלות נוספות שבהן היה מעורב הטייס.

בעקבות האירוע השני, רישיונו הותלה על ידי רשות תעופה אווירית (רת"א) ואחרי שעבר טיסות הדרכה ומבחן, רישיונו הוחזר לו ארבעה חודשים לפני התאונה.

מהדוח עולה כי בישראל, בדומה לארצות הברית ובניגוד לאירופה, תקנות הטסת כדור פורח בישראל מפורטות פחות ובין השאר, אין בתקנות אלה הבדל בין הטסת בלונים גדולים שנושאים 20 נוסעים לבלונים קטנים שמטיסים שמונה נוסעים. הכדור הפורח שבו ארעה התאונה היה מסוג הבלונים הגדולים שיכולים להטיס 20 נוסעים. על פי דוח החקירה מדובר בסוג כדור פורח שהטסתו היא "נושא מורכב יותר ומצריך חשיבה והסדרה בסטנדרטים בכיוון של תעופה מסחרית". למרות האסון, הסדרה זו טרם בוצעה מאז.

מחברת "לגעת בשמים" נמסר בתגובה: "אין ספק כי מדובר באירוע טרגי. החברה על כל עובדיה מצרים, וכואבים את האירוע עד יום זה. עם זאת, לחברה ו/או למי מטעמה אין כל אחריות בגינו. לצערנו הרב משרד החוקר הראשי מינה לחקירה משקיף במעמד מומחה שאינו עובד משרד התחבורה, שהוא בעלים של חברת תעופה לכדורים פורחים מתחרה, ונמצא בניגוד עניינים מובהק עם החברה שלנו. מדובר היה במשחק מסוכן ששיחק המנוח, שבבדיקה לאחר האירוע נמצאה כמות גדולה של סמים בדמו, שהסתיים בתוצאה טרגית. לחברה ולטייס לא הייתה כל ידיעה, שליטה, ויד בנושא משחק זה. טייס החברה שהיה בבוקר האירוע,פעל בקור רוח ומקצועיות המגובה על ידי כל הגורמים המקצועיים ברשות התעופה, (דוח נפרד של רת"א יתפרסם בהמשך לדוח החוקר) ועל ידי התנהלות שקולה ומקצועית זו מנע אסון כבד יותר לכלל הנוסעים שהיו באירוע. החברה מכחישה מכל וכל את מסקנות דו"ח החקירה ותבקש להדגיש כי הדו"ח כולל טעויות רבות הן במישור העובדתי והן ביחס למסקנותיו. החברה ממשיכה ופועלת בכל הערוצים הרלוונטיים, על מנת להוציא את האמת לאור. החברה היא חברת התעופה לכדורים פורחים הוותיקה והמקצועית בארץ, עם עבר בטיחותי נקי ללא רבב. החברה פועלת ותמשיך לפעול בהתאם לכל הוראות הדין הרלוונטיות והפרקטיקה המקובלת, וכן שומרת בקפדנות על כל הוראות הבטיחות".


ממשרד התחבורה נמסר בתגובה: "טיוטת החקירה הועברה למעורבים באמצע מאי 2022, אולם לבקשת המעורבים, זמן נוסף להשלמת ההתייחסויות. ככל הנראה, הדו"ח הסופי יפורסם בקרוב, עם השלמת התייחסויות כלל המעורבים במקרה. בעקבות התאונה רשות התעופה האזרחית בדקה את פעילות החברה בהיבטים, כגון: כשירויות הטייס, ניהול טיסות, תגובת הטייס במקרה התאונה וכו'. לא נמצא כי החברה או הטייס פעלו בניגוד לחוק הטיס ותקנותיו, או כי יש להפסיק את פעילותם למען הבטיחות. יצוין כי החברה עצמה עצרה את פעילות הטיס עד לבדיקת העניין. לאחר שהחוקר הראשי במשרד התחבורה והבטיחות בדרכים יפרסם את דו"ח החקירה הבטיחותית הסופי, רשות התעופה האזרחית תשקול האם לנקוט בפעולות נוספות או אחרות".