שבוע הרפואה דחופה בישראל: מצב חדרי המיון כמשל על פי שלבי ביצוע החייאה

שבוע רפואה דחופה ארצית: ב-30 לחודש נפגשים בעלי מקצועות רפואה דחופה, המומחים בטיפול במצבים דחופים קריטים מכל רחבי הארץ, לשבוע של פעילות אקדמית וארגונית. בסופה יתנהל גמר התחרות הארצית בפעולות החייאה. גם מערכת הרפואה הדחופה זקוקה לפעולות החייאה ועל כולנו להתגייס על מנת להחזיר צדק בריאותי לאוכלוסיית המדינה.

אנתח את המצב המלר"דים (חדרי מיון בלשון העם) על פי שלבי ביצוע החייאה בסיסית כמשל ותוך סיפור משמרת ערב של רופא בכיר:

האם טרם הבחנתם ואבחנתם שהמערכת הרפואית במצב קריטי של מחלה מתמשכת? אני נכנס למלר"ד (המחלקה לרפואה דחופה) למשמרת ערב. אני מוצא מחלקה עמוסה ובחדר ההמתנה מחכים 30 אנשים שטרם נבדקו.

במחלקה סה"כ 45 מיטות כולן תפוסות. בחדר ההלם (האזור המיועד לחולים או פצועים בדרגה קשה) שתי מיטות מתוך 4 סה"כ תפוסות בחולים במצב קשה הממתינים לעבור מקום, האחד לחדר ניתוח והאחר ליחידה לטיפול נמרץ. אני מוודא שהם מקבלים טיפול מתאים ומצבם מתייצב. אני מבקש שיידעו אותי מידית בכל שינוי במצבם. אני עובר לאיזור המלר"ד המיועד לחולים שוכבים.

אני סורק ומחפש את "מטופל הזהב", זה שמצבו עלול להחמיר בשעה הקרובה וטרם קיבל אבחון וטיפול. תוך כדי הסריקה אני מקבל פניות רבות נוספות. המלר"ד הפך להיות "ברירת המחדל" של המערכת הרפואית. לרופאי המשפחה לא רק זמן קצוב לכל מטופל, אלא הם גם כבולים מבחינת היכולת להפנות לבדיקות מתקדמות. המערכת בקהילה רוויה בחוסר זמינות של תורים לדימות מתקדמת, לרופאים מומחים או לניתוחים אלקטיבים.

אני פוגש מטופל מבוגר שנשלח למלר"ד על ידי רופא המשפחה לעבור בדיקה CT כיוון שלא הצליח לבצעה בתזמון מתאים בקהילה. לידו שוכב מישהו שלא הצליח להתקבל על ידי מומחה עמוד שידרה בקופה וקיבל תור רק בעוד חודש. חולה נוסף, תושב בית אבות בו אין רופא בסופי שבוע, הנשלח אלינו בגלל אצירת שתן. אני מטפל בפניות הרבות במהירות עם זאת אין לי זמן לתת הסברים ארוכים וסבלניים לבני המשפחה.

לאור המצב, כבר בתחילת המשמרת, אני חש מתוסכל. בדיוק אז חל המפנה. אחות מפנה את תשומת ליבי לבחורה בת 28 ש"לא נראית טוב" הממתינה כבר שעתיים במיטה האחרונה בשורת העמדות טיפול עם כאב בטן.

אני מגיע אליה ומוצא אותה חיוורת כמו סיד. מיד אני מגייס צוות ומעביר אותה לאחת המיטות הפנויות בחדר ההלם. מחברים אותה למוניטור ותוך כדי כך הסטאז'ר מחדיר עירוי ולוקח דמים. בעלה של המטופלת מספר שכבר יומיים מלינה על כאב בטן תחתונה בחילה והקאות. הוא מספר שאשתו לא סובלת ממחלות רקע ומציין שאינה נוטלת תרופות.

אין לה אלרגיות ולא עברה ניתוחים. לחץ הדם שלה היה נמוך כמו גם סימן נוסף למורכבות המצב, הדופק שלה היה מואץ מאוד. אני מבקש שיבדקו במעבדה מדדי דלקת, זיהום ומדדי הריון. אני מבקש גם דגימה לסוג דם ומזמין שתי מנות דם. הבעל צועק שהאישה לא בהריון ושאין צורך בכל הבדיקות. אני מתעקש לבדוק בדם ובשתן הורמון ההיריון. תוך כדי כך אני מבקש שיביאו לי מכשיר אולטרסאונד.

מדידת הסימנים החיוניים מראה על ערכי לחץ דם נמוכים, מספר נשימות מואץ, חום 36 מעלות ורווי חמצן תקין. אני משלים את הבדיקה הגופנית על פי עקרונות האי-בי-סי ובודק אותה בשיטתיות מקצה הראש עד כפות הרגליים.

אני מגלה בטן נפוחה ורגישה מאוד. בדיקת על שמע מצביעה על נוזל חופשי בחלל הבטן עם תמט של ורידי הבטן. אני שואל את עצמי, איך המסכנה המתינה שעתיים מבלי שזיהו את חומרת מצבה. מיד אני נזכר שבמשמרת הבוקר היו רק שני רופאים בכירים בכל המלר"ד ושאחות אחת בלבד טיפלה ב-12 מיטות בו זמנית (בהשתלמות שלי באוסטרליה התרגלתי שיש אחות אחת על כל 4-5 חולים).

אני ממשיך במתן נוזלים ומבקש שיחממו את מנות הדם הנמצאות במקרר חדר ההלם. אני מבין שבכל רגע המטופלת הצעירה עלולה להיכנס לדום לב-נשימתי ואצטרך לבצע פעולות קיצוניות יותר.

האחות חוזרת אליי בבהלה ומדווחת שבבדיקת דם ושתן (בחדר ההלם במלר"ד יש מכשיר לקבלת תוצאה מידית) למטופלת יש עליה בחומצת חלב בדם, ההמוגלובין שלה 7ג/דל (חוסר דם קיצוני-הערך התקין 12 ג/דל ) ובדיקת ההיריון בשתן חיובית.

בבדיקת אולטרסאונד המכוונת לרחם לא מתגלה שק הריון תוך רחמי ומכאן אני מסיק שלחולה הצעירה יש הריון מחוץ לרחם שהתפרץ וגורם לדמום מסיבי. מיד אני מבקש שיתקשרו לחדר ניתוח של מחלקת נשים ולרופא נשים בכיר (כן, ברפואת נשים יש רופא בכיר ומומחה כל הלילה על מנת לקבל החלטות קריטיות בזמן אמת, בניגוד למה שקורה בארץ ברוב המלר"דים).

אנחנו פוגשים את רופא נשים הבכיר בכניסה לחדר הניתוח. המטופלת נכנסת לניתוח החירום תוך כדי הזלפה בלחץ לוורידיה את אחרוני מיליליטרי הדם שנותרו בשקית.

אני פוגש את בעלה של המטופלת מחוץ לחדר הניתוח ומסביר לו על מצבה של אשתו ועל ההתערבות הניתוחית מצילת החיים שהיא עוברת.

אני חוזר עם הצוות שלי למלר"ד (המלר"ד עמוס לעייפה מכיוון שלא נכחתי ב- 40 הדקות האחרונות). אנחנו יושבים כדי לדון בקצרה בפעולות שביצענו ובסיבות שבגינן המטופלת אובחנה באיחור. אני מנסה לעודד את צוות המשמרת שלי. משמרת ארוכה לפנינו בעוד המשאבים שלנו מוגבלים ביותר. חלק מהצוות נדרש לפנות ולטפל בבעיות של המטופלים האחרים. אני פונה לחפש "חולה הזהב" הבא בתוך מלר"ד עמוס בחולים ומשפחות מתוסכלים וצוות מותש.

אם התמזל מזלכם ולא הזדקקתם לבקר באחת המחלקות לרפואה דחופה, אינכם מודעים לזמני ההמתנה הארוכים. זמן המתנה ממוצע שעובר על פונה למלר"ד הוא 4 שעות. תור של אלונקות עם צוותי מד"א. שמחכים למיטה הם מראה שכיח. הצוות הסיעודי מתקשה להושיט עזרה לחולים הרבים שתחת טיפולו (אחות אחת המטפלת ב -12 חולים).

זמן ההמתנה למעבר החולים למחלקות האשפוז בחלק מבתי החולים, אורך יותר מיממה כיוון שהמחלקות לא פנויות לקבל אותם. (מצב המחייב את הצוות הרפואי והסיעודי של המלר"ד הרווי ממילא, לתת להם טיפול כאילו המטופל מאושפז).

מערכת הבריאות על ענפיה השונים אינה מתכננת פיתוח יזום של השרותים המוגשים לאוכלוסיה. אין הלימה בין פיתוח השירותים לקצב גידול הפניות והזדקנות האוכלוסיה. היעדר מחלקות אשפוז פנימיות, היעדר מערך שיקומי-גריאטרי, חוסר בחדרי ניתוח ומיטות ביחידות התאוששות וטיפול נמרץ. בגין היעדר כל המשאבים הללו המטופלים נשארים במלר"ד שעות ארוכות בהן הם נחשפים למחלות מדבקות רבות ומקבלים טיפול תת-מיטבי במחלקה עמוסה ועל ידי צוות מותש.

מידי יום עשרות בני משפחה שואלים את אותה השאלה המתישה את המותשים: "מתי אמא שלי תעלה למחלקה?". האם למישהו בהנהלות בתי החולים, במשרד הבריאות או באוצר יש תשובה לשאלה הזאת?

חסרים רופאים במדינת ישראל. אני מכוון לרופאים הרוצים ללמוד ולשרת את הציבור. אחת התופעות הבאות לידי ביטוי ושלא ניתן לערער עליה היא מספרם הנמוך של בוגרי רפואה המתחילים התמחות במחלקות הפנימיות ובמקצועות הליבה. בנוסף אין מספיק בוגרי בתי ספר לרפואה, מתרחשת נטישת רופאים למקצועות אחרים שלא בהכרח קשורים לרפואה, או לחילופין מעבר לארצות מעבר לים, בתקווה לעתיד טוב יותר להם ולמשפחתם. דבר דומה קורה למקצוע הסיעוד.

יש פחות רופאי משפחה ואלה שכבר עובדים, פועלים תחת מערכת תגמול של הקופות המכריחה אותם לראות חולה מידי 10 דקות על מנת להתפרנס. כתוצאה מכך, המלר"דים מוצפים בהפניות רבות של רופאי משפחה שאין להם זמן או משאבים לטפל בחולים שבמדינות אחרות היו מקבלים טיפול בקהילה.

רופאי משפחה מפנים למלר"ד חולים שלא יכולים לקבל יעוץ של מומחה או בדיקת דימות בזמנים סבירים, או כאלו שהזמן שיש להקדים שלהם ארוך מידי. כל מטופל שאינו יכול לעבור התערבות לא דחופה בזמן סביר על ידי המערך הקהילתי מגיע למלר"ד ועשרות חולים מידי יום ממלאים למשך שעות ארוכות מיטות שהיו מיועדות למקרים דחופים.

המלר"ד הפך לברירת מחדל של המערכת הרפואית, אבל גם למחלקת "הכל יכול" יש מגבלות. אין תקנים, המשמרות ארוכות, חייבת להיות נוכחות 24/7. עובדתית, הצוותים הרפואיים של המלר"ד הם בין אלו הסובלים מהשכיחות הגבוהה ביותר של PTSD רפואי. אנחנו קוראים למצב הזה BURNOUT שחיקה . איש הצוות הופך בעל כורחו לאדם אדיש ואטום, מאבד עניין במקצוע וטעם בחיים. זאת הסיבה העיקרית שאחרי שנים רבות של לימודים ועמידה במבחנים, המחלקות חרדות לאבד אנשי מקצוע, שהושקעו בהם משאבים רבים על מנת להכשיר אותם.

בכל העולם התופעה זו גרמה לפיתוח אסטרטגיות למיזעור נטישת צוותי רפואה דחופה. ברוב ארצות המערב משרה של מומחה ברפואה דחופה היא בת שלוש משמרות קליניות בשבוע (במגע עם מטופלים) משמרת של 12 שעות כל אחת. מחאת המתמחים, שלדעתי מוצדקת מאוד, הביאה לאור הזרקורים לא רק מרכיב אחד של המחלה הכרונית של מערכת הבריאות. היעדר תכנון, היעדר חשיבה יצירתית, היעדר יוזמה ומנהיגות.

א. מהלך של 3 שנים במטרה להכשיר ולגייס כוח אדם. עלינו לפתוח 300 תקנים לרופאים מומחים ברפואה דחופה ו - 250 תקנים לרופאים מתמחים כאשר פיזור התקנים יהיה על בסיס מפתח פניות שנתיות למלר"ד (ללא העדפה למרכז).

ב. לעבור לשבוע עבודה של 3 משמרות של 12 שעות.

ג. לתגמל כך שהתגמול החודשי יהיה הולם למאמץ המקצוע (6 שנות לימודי רפואה, שנת סטאז' ו4-5 שנות התמחות עם משמרות, ולעיתים קרובות שנתיים השתלמות עמיתים) כולל תגמול המיועד להשתלמויות והדרכת מתמחים וסטודנטים.

ד. לדאוג לשוויון פרופורציונלי בין הרפואה שבמרכז לזו שבפריפריה.

ה. להבטיח סביבה עבודה בטוחה לאנשי צוות רפואים עם ניטרול משפטי ופיזי של איומי אלימות שהפכו נפוצים למידי.

מה אנחנו הרופאים המומחים עושים?

אנחנו מתחייבים להמשיך ללמד ולהנחיל לדור העתיד את האהבה למקצוע, הדאגה למטופל והסקרנות המדעית. זאת הסיבה העיקרית שאנחנו מארגנים השנה את "שבוע ארצי לרפואה דחופה", אירוע שבמסגרתו יהיו הרצאות עם מומחים מהארץ ומחו"ל, תחרות ארצית להחייאה, יום סדנאות ומיומנויות, מפגשי מנהיגות וכנס מדעי ארצי באקספו ת"א.