פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      נושאים חמים

      אקדח הסיכות היה תקול, והמנותחת מתה: "אימא נרצחה בבית החולים"

      חשיפת וואלה! NEWS: משרד הבריאות הוציא משימוש את אקדחי "הסטפלר" מחדר הניתוח מחשש לבריאות הציבור. שנה וחצי לאחר ההחלטה מנתח בתל השומר השתמש בו בניתוח, והמטופלת מתה בעקבות זיהום שנוצר בשל השימוש בו. משרד הבריאות: "אין הוראה על הפסקת השימוש בטכנולוגיה כולה"

      זיזי מטרסו שמתה מזיהום לאחר שלא נתפרה בסיום ניתוח בהטיול האחרון בנורבגיה חודשיים לפני הפטירה (באדיבות המשפחה)
      זיזי מטרסו בטיול לנורבגיה לפני מותה (צילום: באדיבות המשפחה)

      לפני כשנה מתה זיזי מטרסו, בת 69 מחולון לאחר שנותחה בבית החולים תל השומר כתוצאה מזיהום, זאת לאחר שהתברר כי המנתח לא חיבר את אבריה במהדק סיכות, וטען באופן נדיר כי המהדק היה תקול. לוואלה! NEWS נודע כי שנה וחצי לפני הניתוח, משרד הבריאות הוציא את מהדק הסיכות המדובר משימוש בשל היותו מסוכן לבריאות הציבור ואף פרסם "ריקול" בנושא. "אימא שלי הייתה שפן הניסיונות של מכשירים שלא אמורים להיות בכלל בחדרי ניתוח", אמר בנה של זיזי, שמוליק מטרסו, בראיון לוואלה! NEWS. "היו לה עוד הרבה שנים לפניה, היא נרצחה בבית חולים תל השומר".

      שמוליק הבחין בדבר כשביקר בבית הוריו, אז גילה כי צבע עורה של אימו הצהיב. הוא פינה אותה לחדר מיון בבית החולים שיבא תל השומר, שם תוצאות הבדיקות העלו כי היא סובלת מצהבת חסימתית בדרכי המרה ושמדובר בגידול סרטני בראש הלבלב. "הרופא אמר לנו שהמצב דורש ניתוח גדול שישי שתי אפשרויות לבצע אותו - פתוח או סגור, והדגיש שבניתוח סגור סיכויי החלמה הם המהירים ביותר", שיחזר שמוליק. "כמובן שהבנו שחייבים לעשות את ניתוח דחוף, ואמי אמרה שהיא רוצה לגמור את זה כמה שיותר מהר. אז הלכנו על השיטה הקצרה, לצערנו".

      זיזי מטרסו שמתה מזיהום לאחר שלא נתפרה בסיום ניתוח בהטיול האחרון בנורבגיה חודשיים לפני הפטירה עם בנה ובעלה (באדיבות המשפחה)
      זיזי מטרסו עם בנה ובעלה (צילום: באדיבות המשפחה)

      המשפחה הסכימה לבצע ניתוח "סגור" להסרת הגידול הנקרא "וויפל" בשיטה לפרוסקופית - ביצוע מספר חתכים קטנים בבטן המנותח להחדרת מצלמה שמעבירה לצוות הרפואי שידור וידאו של מקום הניתוח וכך להסיר את ראש הלבלב, התריסריון, חלק מהקיבה כיס המרה וצינור המרה המשותף להם. בסיום ההליך "מרכיב" המנתח את מערכת העיכול מחדש בכך שהוא מחבר את האיברים שנותרו ישירות אל המעי הדק באמצעות מהדק כירורגי מיוחד - סטפלר.

      בדיעבד, מספרת המשפחה כי לא ידעו על הסיבוכים הקשים האפשריים וכי מדובר בשיטת ניתוח נדירה בארץ, שנתונה בחילוקי דעות מקצועיים לגביה בעולם כבר כמה שנים וכי מעט מאוד מנתחים הצליחו לרכוש ניסיון ומיומנות בשיטה הזאת בעולם בעקבות כך. "כשאמי יצאה מהניתוח העבירו אותה לטיפול נמרץ, והמנתח יצא אלינו ואמר שהיה ניתוח מושלם ושהוא מאוד מרוצה", סיפר שמוליק. "במהלך האשפוז בטיפול נמרץ הבנו שהיא סובלת מדליפה של מיצי מרה אל תוך חלל הבטן, מצב שהוביל לצמיחת פטריות וזיהום אבל המנתח כל הזמן הרגיע ואמר 'שהכל בסדר' ושזה לא חריג ויעלם מעצמו".

      "לא מבין איך זה קרה"

      72 שעות לאחר הניתוח המדדים של הדלקת כבר היו גבוהים מהרגיל והאנטיביוטיקה הפסיקה להשפיע. זיזי הייתה מורדמת ומונשמת ומשפחתה המשיכה לשאול את המצוות הרפואי על מצבה ומה ניתן לעשות אך הצוות הרפואי המשיך להרגיע ולהגיד שמצבה טוב.

      "הכניסו לה עוד ועוד נקזים (צינוריות) לגוף, העיקר לא לפתוח אותה", נזכר שמוליק. "בשלב מסוים, כשלא הרפינו מהמנתח, הוא אמר לנו שהוא מצטער אבל 'ההשקה בין המעי לקיבה לא הייתה סגורה טוב ושהוא לא מבין איך זה קרה'". עוד הוסיף המנתח והסביר כי הוא ירה באקדח אבל הוא חושב "שמחסנית הסיכות הייתה תקולה" ולכן הסיכות לא הצליחו לסגור את החתך.

      בית החולים שיבא תל השומר, מאי 2015 (ראובן קסטרו)
      "משתתפים בצער המשפחה", בית החולים שיבא (צילום: ראובן קסטרו)

      הרופאים הכניסו את זיזי לניתוח שני ששיפר במעט את מצבה אולם מיצי הקיבה המשיכו לדלוף. כאשר היא הועברה למחלקה, המנתח החליט כי עליה לעבור בדיקת "גסטרוסקופיה" ומאז מצבה רק הידרדר אל מותה. "בבדיקה ניפחו את ביטנה וזה היה גזר דין מוות עבורה", מספר שמוליק בכאב, "הניפוח יצר אצלה לחץ במקומות אחרים וכך מצבה הידרדר עד שחיברו אותה שוב למכונת הנשמה".

      כמה ימים לפני שמתה, לטענת שמוליק, אימו עברה דום לב במהלך הלילה ובוצעה בה החייאה. "אף אחד לא סיפר לנו על זה בכלל, גילינו על המקרה אחרי שנפטרה במסמכים הרפואיים. באנו למחרת וכולם העמידו פנים שהכול בסדר. אמרו שהבטן נקייה והכל טוב. שאלנו מה פתאום מכונת הנשמה, אמרו לנו שככה מנקזים נוזלים בריאות".

      "כל החיבורים בין האיברים קרסו"

      את שמונה השעות האחרונות לפני מות אימו מתאר שמוליק כלא פחות מגיהינום. הוא הוכנסה שוב לחדר הניתוח, הפעם עם רופא אחר. כשהוא יצא אמר המנתח "אני מאד מצטער, אין לי איך להציל את אימא שלכם. הכול מפורק שם בפנים ולא נותרו לי איברים לחבר, כל החיבורים בין האיברים קרסו".
      "מאז כל הבוקר וכל הלילה מלווה אותנו המחשבה על העוול שנעשה לה", אמר שמוליק. "המחלה שלה כנראה לא הייתה סימפטית, אבל הדרך שטיפלו בה גמרה אותה בטרם עת בוודאות. הם רצחו אותה שם. לא תפרו, לא בדקו", הוסיף. בדוח המוות של זיזי נכתב בגורם התמותה - "זיהום". משפחתה זועמת ואומרת "היא הייתה שפן הניסיונות שלהם על מכשירים שלא אמורים להיות בכלל בחדרי ניתוח".

      הסיפור של משפחת מטרסו לא מסתיים כאן. לוואלה! NEWS נודע כי בפברואר 2016, כשנה וחצי לפני שבוצע הניתוח בזיזי מטרסו, משרד הבריאות פרסם הודעת החזרת מוצרים פגומים ליצרן על אקדח הסיכות - הסטפלר, מכשיר רפואי אלמנטרי בחדרי ניתוח בארץ, אך בעל תקלות חמורות עם נזקים משמעותיים בשימוש בו.

      אילוסטרציה (ShutterStock)
      (אילוסטרציה: ShutterStock(

      עו"ד אלי דסה המייצג את המשפחה ומערכת וואלה! NEWS פנו למשרד הבריאות בנושא ושאלו אם יתכן שבית החולים תל השומר לא הוציא את כל או חלק מהסטפלרים משימוש וישנם עדיין כאלו בחדרי הניתוח. אולם במשרד הבריאות, שבאחריותו לעקוב אחר פעילות החברה ולקבל ממנה דיווח בסוף הריקול, בחר שלא להשיב לשאלה זו, וכך גם בית החולים שיבא.

      ממשרד הבריאות נמסר: "הריקול המדובר הוכרז על ידי החברה בדצמבר 2015 ופורסם באתר ה-FDA (מנהל התרופות האמריקני) בפברואר 2016. מדובר באקדח ה"סטפלר" שנועד לחיתוך ולסגירה של כלי דם. במקרה הלן ה-FDA לא פסל את השימוש במוצר. הפסילה הייתה נכונה למספר אצוות ספציפיות. הריקול היה לערכות מסוימות וערכות אחרות שמותרות לשימוש מאז ועד היום. בעת הליכים של החזרה מהשוק, משרד הבריאות לא מבצע את הריקול בעצמו אלא עוקב אחר פעילות החברה בעלת הרישום שמבצעת את הריקול, ומקבל ממנה דיווח על סיומו. המוצר נמצא כיום עדיין בשימוש בישראל וברחבי העולם, ויש לו אישור רישום תקף, אך כמובן לא מהערכות ששייכות לאצוות, שמספרן מפורט בהודעת ה-FDA. בנוסף, ה-FDA לא הורה על הפסקת שימוש בטכנולוגיה כולה או אף במוצר כולו".
      עוד הוסיפו כי "לאור האמור, אין מניעה לשימוש בציוד רפואי זה בבית החולים, ככל שאינו מהאצוות שנפסלו לשיווק. ביחס לאירוע המדווח, הרי שמשרד הבריאות יעבירו לבדיקת הגורמים המקצועיים הרלוונטיים במשרד".

      מבית חולים שיבא נמסר בתגובה: "על פניו מדובר בסיבוך כתוצאה מתקלה נדירה ביותר במכשור הרפואי החד פעמי בו היה שימוש בזמן הניתוח. ניתוחים בגישה לפרוסקופית במקרים מסוג זה נעשים במרכזים הרפואיים המובילים בעולם. לאחר ישיבה מולטידסיפלינרית של טובי המומחים, אשר דנו במקרה הנ"ל, הוחלט כי המקרה מתאים לפי כל הקריטריונים לניתוח לפרוסקופי. המרכז הרפואי שיבא נמצא בקשר הדוק וישיר עם המשפחה ובאי כוחה ופועל מולם בשקיפות מלאה כפי שאנו נוהגים עם כלל מטופלינו. אנו משתתפים בצערה העמוק של המשפחה ונמשיך בקשר ישיר מולה ו/או נציגיה".