המבקר: ישראל לא פועלת למיגור עישון; מצב הפסיכיאטריה הציבורית מדאיג

דוח מבקר המדינה מציג מצב חמור על אודות תחום הפסיכיאטריה הציבורית בישראל. רבות דובר בשנים האחרונות על תנאי הטיפול המחפירים של חולי ותשושי נפש במחלקות האשפוז הפסיכיאטריות בבתי החולים ומבקר המדינה אך ערך כמה ביקורות בנושא במהלך העשור האחרון. אולם, מהביקורת הנוכחית עולה כי לא נעשה שיפור של ממש ובחלק מהנושאים אף חלה החמרה.

כך למשל, בנושא הגבלת מטופלים נכתב בדוח כי "נמצא כי אין מספקי חדרי בידוד במחלקות, והחדרים הקיימים אינם בנויים על פי תקן ומצבם של חלקם אינו ראוי לשהיית מטופלים". עוד צוין כי חדרי הבידוד לא מצוידים באמצעים שיקלו על שהות המטופלים כמו אמצעי תקשורת ותמונות. המבקר קבע בנוסף כי, משרד הבריאות "לא הכין תכנית הכשרה להתמודדות צוותים רפואיים וסיעודיים עם גילויי אלימות ומסוכנות ולא הכשיר אותם למציאת דרכים למניעת הסלמה. מציאות זו מגבירה את הצורך בשימוש בקשירת מטופלים". כמו כן, אין אחידות בטיפול בין בתי החולים הפסיכיאטריים מפני שמשרד הבריאות לא קבע סטנדרטים ותקנים לשם כך.

מהדוח עולה כי במחלקות פסיכיאטריות ובבתי החולים הפסיכיאטריים, צפיפות המחלקות הגיעה לשיאים הפוגעים משמעותית ביכולות הטיפול וסיכויי ההחלמה של מטופלים. כך למשל, באברבנאל, מחלקה שבה 34 מיטות עם שיעורי תפוסה גבוהים וקבועים של 60 מטופלים ביום ו-40 בלילה. מצוקת האשפוז נובעת מי קביעת מדיניות של משרד הבריאות באשר לשאלה האם להעביר את בתי החולים הפסיכיאטריים לכלליים או להשאירם בהפרדה הקיימת - מה שמהווה חסם מרכזי למציאת פתרון ותכנון עתידי. בנוסף, כשליש מכלל המאושפזים בבתי החולים ממשיכים באשפוז חודשים ארוכים ואף שנים רבות, למרות שנהלי משרד הבריאות קובעים כי עליהם להשתחרר למסגרת מגורים עם ליווי ותמיכה לאחר יציאתם מן המשבר האקוטי.

מבקר המדינה, הדוח השנתי: לכל הכתבות - לחצו כאן

כבר בשנת 2010 בדק המבקר את סוגיית אשפוז חולים בתחלואה כפולה, שמתייחסת לתחלואה נפשית לצד התמכרות לסמים או אלכוהול, וקבע כי יש להחיל מחלקות נפרדות שמיועדות למטופלים מסוג זה, אך דבר לא נעשה בנידון. לכן העיר המבקר כי "הדבר מביא לעיתים לעידוד חולים אחרים במחלקה לצרוך סמים ואלכוהול ומגביר את אווירת האלימות המחלקות. יתרה מכך, עבור נשים ובני נוער אין שום מחלקה ייעודית לתחלואה כפולה בכל הארץ".

גם נכי נפש משתחררים מבתי החולים ללא תכנית גמילה מסודרת, ומבלי שנגמלו מהתמכרותם באופן סופי, ולכן פעמים רבות שבים לאשפוז. נושא אשפוז נכי נפש עם אוטיזם נבדק גם בדוח המבקר הנוכחי ונמצא כי למרות שמשרד הבריאות מכיר בצורך להרחיב את מחלקות האשפוז, לבנות מבנה חדש עבורם ואף להוסיף מיטות אשפוז לילדים ולהקים הוסטלים ייעודיים למאובחנים עם אוטיזם שלא לצורך, לא נעשה דבר.

בנוסף, הדוח מציג בעיות חמורות במערך כוח האדם ובו נכתב כי "המחסור בפסיכיאטרים מקשה לאייש את התקנים הטיפוליים וגם את איוש הוועדות הפסיכיאטריות". לגבי המערך הסיעודי נכתב כי "היחס בין כמות המטפלים למטופלים בישראל נמוך בהרבה מהמקובל במדינות המערב - בשעות היום הוא 1:4 במערב לעומת 1:8 בישראל, ובשעות הלילה 1:4 לעומת 1:20, בהתאמה". כמו כן, צוין כי משרד הבריאות ונציבות שירות המדינה לא קבעו עד היום תקינה למקצועות הפרא-רפואיים ולכן כל בית חולים מתנהל לפי מספר המשרות שהיו לו בעבר, על אף השינוי בצרכים.

מבקר נקב גם בבעיות בהתנהלות הוועדות הפסיכיאטריות המחוזיות לאשפוז כפוי ומצא מחסור בחברי ועדות - מצב שמקשה לכנס אותן ולשנע חולים לבית חולים ברחבי הארץ. בתוך כך, צוין בדוח כי קיים היעדר תיעוד ראוי של הוועדות וכי משרדי הבריאות והמשפטים לא מינו עד היום יו"ר לוועדה. יתרה מכך, חברי הוועדה לא עברו הכשרה בסיסית בתחום הפסיכיאטריה והמשפט. לסיום ציין המבקר כי, משרד הבריאות לא מקצה משאבים ואנשי בקרה לבתי החולים הפסיכיאטריים, הוא אינו מבצע ביקורות פתע וביקורות שוטפות בתדירות שנקבעה ואינו מפרסם דוחות בקרה לציבור.

על פי דוח משרד הבריאות לשנת 2016, כ-8,000 בני אדם מתו מתחלואת עישון וכ-800 מהם מתו עקב חשיפה לעישון כפוי. נכון לאותה שנה, כ-1.6 מיליון איש בישראל הוגדרו כמעשנים. על רקע עצירת מגמת ירידת המעשנים, שהחלה בשנת 2013, החליט המבקר לבדוק את הפעולות הנעשות במשרד הבריאות למניעת העישון בישראל.

כמה ליקויים חמורים עלו בידו של המבקר והראשונה שבהם היא התנהלות בעייתית של סגן שר הבריאות יעקב ליצמן, ובכירים במשרדו. מדוח המבקר עולה כי, ליצמן לא הקים במשרדו יחידה למאבק בעישון למרות החלטת ממשלה ממאי 2011. כמו כן, ליצמן אישר לחברת "פיליפ מוריס" לשווק בישראל חבילות סיגריות ארוזות שאינן מכילות אזהרה "העישון הורג", על אף שסימון זה נדרש בחוק הגבלת הפרסומות למוצרי טבק לעישון. בנוסף, ליצמן נפגש עם נציגי חברות טבק ללא דיווח לציבור ובניגוד לנהלים.

המבקר העמיק בפרשת "פיליפ מוריס" והדגים כיצד חמישה ימים בלבד לאחר שהחברה ביקשה ממשרד הבריאות לכלול את הסיגריה האלקטרונית IQQS בקבוצת המוצרים שחוק הגבלת הפרסום והשיווק למוצרי טבק אינו חלים עליו, שלח מנכ"ל המשרד, פרופסור איתמר גרוטו, מכתב לרשות המיסים והסדיר זאת - תהליך שהתבצע ללא כל התייעצות קודמת עם אנשי מקצוע בנושא. כמו כן, בסוף חודש פברואר האחרון קיים ליצמן דיון בנושא הסיגריה האלקטרונית אליו הוזמנו בכירים במשרדו אך הדיון לא כלל גורמים מקצועיים ומשפטיים. יתרה מכך, במהלך הדיון קבע ליצמן כי על סיגריות אלקטרוניות יחולו מגבלות של סיגריות רגילות פרט ל- IQQS של "פיליפ מוריס", שם ימתין המשרד להחלטת ה-FDA - מנהל המזון והתרופות האמריקני, זאת למרות שהמוצר מכיל טבק.

המבקר הסביר כי "משמעות הדבר היא כי ההנחיה בנוגע להגדרת מוצר הטבק החדש לא השתנתה, והמוצר נכלל במוצרים אשר חוק הגבלת הפרסומת והשיווק אינו חל עליהם". רק באפריל 2017 החיל משרד הבריאות נהלי טבק על המוצר, בלחץ שתי עתירות בג"ץ שהוגשו בנושא. על פי המבקר, מוטי בבצ'יק, יועצו הבכיר של ליצמן, אף התערב בסוגית פטור ממס על מוצרי טבק בטיסות הפנים ארציות. כשנודע למשרד בנובמבר 2016 כי בכוונת משרד התחבורה להקים חנויות לממכר אלכוהול וטבק פטורים ממס בנמל התעופה החדש "רמון" שבתמנע, פרופסור גרוטו הכין מכתב למנהל רשות המיסים בו התריע כי יוזמה זו נוגדת את המלצות הוועדה הציבורית לצמצום מכירת מוצרי טבק. אולם לאחר שיחה עם בבצ'יק גרוטו לא שלח את מכתבו.

בכל הקשור למדיניות הממשלתית במאבק בעישון, עלה בדוח המבקר כי ישראל פועלת באופן חלקי בלבד. בין הדברים הבולטים ביותר נמצא כי על כמה מוצרי טבק מוטל מס נמוך יחסית, אין איסור על עישון בכל המקומות הציבוריים וגם במקומות שבהם נאסר העישון האכיפה לקויה, אין פיקוח על תכולת מוצרי הטבק, אין אזהרות גרפיות מרתיעות על האריזות, האזהרות המילוליות על החפיסות מצוינות על שטח קטן מהמומלץ באמנה, משרד הבריאות אינו מממן תכניות הסברה לציבור בעניין נזקי העישון, ובנוסף, לא נאסר לפרסם מוצרי טבק בכלי תקשורת ורשתות חברתיות.

עוד נכתב בדוח כי, בקופות החולים אין תכניות פעולה לרופאים לעידוד הפסקת עישון ובסדנאות הגמילה משתתפים מעט מעשנים - פחות מ-2% עבור ציבור מעשנים של 1.6 מיליון. המבקר הצביע על ליקויים גם במשרד החינוך ובצה"ל בכל הקשור במאבק בעישון ולפיו, משרד החינוך כגורם חינוכי לא נאבק מספיק בתופעת העישון, תכנית למניעת עישון אינה מיושמת במלואה והנתון האחרון עומד על 10% מעשנים מתלמידי החטיבות העליונות.

בתחומו של צה"ל, הוא מתמצה רק בקורס גמילה לחלק מהחיילים המעשנים ומחירי הסיגריות והטבק לגלגול מוזלים בניגוד למדיניות בארץ ובעולם. בנוסף, חלה עלייה בשיעור המעשנים בצה"ל. בפברואר 2017 הוצגו הנתונים לרמטכ"ל גדי איזנקוט וכמה חודשים לאחר מכן הוא הכריז על חזון "צה"ל נקי מעישון" שיושם ב-56 בסיסים פתוחים בלבד.

פיליפ מוריס מסרו בתגובה לדוח מבקר המדינה כי "פיליפ מוריס הינה גוף אחראי הפועל על פי החוק וימשיך לפעול בשקיפות ובהתאם לחוק. כגוף שכזה, אנו מאמינים בחשיבות של דיאלוג פתוח עם הרגולטורים, במטרה להשמיע את עמדתנו ולהעביר להם מידע רלוונטי עבור הציבור בישראל. חשיבותו של דיאלוג זה, וגם ההשלכות השליליות שהן תוצאה של חוסר בדיאלוג שכזה, באו לידי ביטוי רק לאחרונה בפערי המידע העצומים, שהובילו לכך שמבין 35 מדינות ברחבי העולם בהן משווק הIQOS, ישראל הנה המדינה היחידה אשר בחרה למסות את המוצר באופן זהה לסיגריות רגילות".

עוד הוסיפו פיליפ מוריס כי "יתרה מכך, ישראל פועלת באופן אקטיבי למנוע העברת מידע חיוני ליותר ממיליון מעשנים, אשר מחפשים אחר אלטרנטיבות אחרות פחות מזיקות לעישון. בתקופה זו, בה מדע וטכנולוגיה מייצרים אלטרנטיבות ממשיות לסיגריות, אנו מאמינים שזו חובתנו להמשיך ולבטא את עמדתנו ולהציג ממצאים מדעיים שהם פרי מחקר רב שנים, לגופים הרגולטורים השונים, על מנת שתהיה להם תמונה מלאה ככל האפשר".

ח"כ מיקי רוזנטל (המחנה הציוני) אמר בתגובה לדוח מבקר המדינה בנושא המלחמה בעישון כי "דוח המבקר מחזק את אשר ידענו וזעקנו - סגן שר הבריאות חצה את הקווים ועובד בגלוי עבור תאגידי הטבק. ניגודי העניינים החמורים של ליצמן וקשריו האינטרסנטים עם עיתון 'המודיע' יצרו משוואה הזויה על פיה ככל שהציבור מעשן יותר, סגן השר מתחזק וצובר הון פוליטי. גם בימים אלו מפעיל ליצמן את כובד משקלו על מנת לסייע לחברות הטבק להוסיף ולפעול כאוות נפשם, בניגוד לאמנות בינלאומיות עליהם חתומה ישראל. קשר ההון-שלטון-עיתון בין 'פיליפ מוריס', ליצמן ו'המודיע' לא בלבד שפוגע בקופה הציבורית, הפעם הוא גובה עוד ועוד חיי אדם".

ח"כ יעל גרמן (יש עתיד), שרת בריאות לשעבר, אמרה כי דוח מבקר המדינה בנושא העישון ואמרה כי "שם את אצבעו על הבעיה והיא העומד בראש מערכת הבריאות, מהדוח עולה התנהלות של מדינת עולם שלישי של סחר מכר. לראשונה מבקר המדינה שם את אצבעו על הבעיה במיגור העישון והיא העומד בראש מערכת הבריאות היום אשר במחדליו אחראי לעלייה במספר המעשנים במדינת ישראל. עוד עולה מהדו"ח התנהלות חמורה המזכירה מדינת עולם שלישי של סחר מכר והתערבות יועצים בלתי מוסמכים בענייני המדינה".

עוד הוסיפה גרמן כי "סגן שר הבריאות מזלזל במנהל התקין, באמנה הבין לאומית עליה חתומה ישראל ואחראי על העלייה באחוז המעשנים ובתוצאות הכרוכות בכך- תחת המשמרת שלו לראשונה מזה עשור עלה אחוז המעשנים".

מנכ"לית אלו"ט ענת גורן מסרה בתגובה לדוח המבקר כי "אלו"ט מתריעה שנים על הבעיה החמורה שמציג הדו"ח. לצד שיפור התנאים באופן מידי, יש לפרסם סטנדרט לטיפול באנשים עם אוטיזם ולתכנן תוכנית לאומית לבניית חלופות אשפוז בקהילה לאנשים עם אוטיזם במצבים מורכבים. תוכנית כזאת חייבת לקבל עדיפות עליונה מאחר ומקומם הטבעי של אנשים עם אוטיזם הוא אינו בבריאות הנפש אלא בקהילה".

משרד הבריאות מסר בתגובה לדוח המבקר כי "פועל לתיקון הנדרש ולמלחמה אפקטיבית בעישון בשטח. המשרד נאבק בתופעת בעישון במספר אפיקים כגון הרחבת צו איסור עישון.
צו של שר הבריאות לשינוי התוספת לחוק מניעת העישון נמצא בדיונים בוועדת הבריאות של הכנסת לקראת אישורו. הצו מרחיב את ההגבלות על עישון במקומות ציבוריים פתוחים ומקדם נורמה של הימנעות מעישון במקומות אלו ולשפר את ההגנה על הציבור מפני חשיפה לעישון כפוי. בין השאר, מבקש הצו לאסור על עישון בגני שעשועים, בגני משחקים, במתחמים המיועדים לפעילות גופנית ועוד".

עוד הוסיף משרד הבריאות כי פועל יחד עם ח"כ איתן כבל לתיקון החוק להגבלת הפרסומת והשיווק של מוצרי טבק, באמצעות הצעת חוק הנדונה כיום בוועדת הכלכלה ומבוססת על הצעת חוק שיזם משרד הבריאות בנושא. בין השאר, התיקון מבקש להחיל את הגבלות החקיקה על סיגריות אלקטרוניות ומוצרי עישון אחרים, להרחיב את האיסור על פרסום מוצרי טבק גם לאינטרנט ובאמצעי מדיה החדשים, להגביל את הצגת מוצרי הטבק בנקודות המכירה, לחייב את תעשיית הטבק לדווח על התכולה והפליטה בשימוש במוצרי עישון, החמרת הענישה ועוד. אימוץ הצעת החוק בעניין, אגף האכיפה והפיקוח פועל בתיאום עם רשויות מקומיות ברחבי הארץ ועם גורמים שונים נוספים כגון בעלי קניונים, מעביר הכשרות לפקחים עירוניים ולסדרנים ,ומשתתף במבצעי אכיפה של החוק למניעת העישון במקומות ציבוריים יחד עם גורמי האכיפה העירוניים. בנוסף, מתבצעת פעילות אכיפה כנגד הצבת מכונות סיגריות אוטומטיות, שאמנם נאסרו בחוק כבר בשנת 2014, אך הודות לסיוע מהציבור הרחב, מתקבלים דיווחים על מכונות בודדות במקומות שונים. בנושא גמילה מעישון, מופעל מוקד טלפוני לגמילה מעישון - המשרד נמצא בעבודת מטה להקמת מוקד טלפוני לאומי לגמילה מעישון. המוקד יאפשר הנגשה של סיוע מקצועי בגמילה מעישון, כתוספת לסדנאות הגמילה הקיימות, באמצעות סדנת גמילה טלפונית, בהנחיית יועצי גמילה, לאורך שעות היום ובשפות שונות, כמקובל בעולם. כבר בשנת התקציב הנוכחית הוקצה תקציב ראשוני להקמת המוקד. ההקמה צפויה ברבעון הרביעי של שנת 2018. בנוסף, קיים סיוע בהכשרת יועצי גמילה ובהשתלמויות מקצועיות. גורמי המקצוע של המשרד פועלים יחד עם גורמי המקצוע במשרד החינוך, בהעברת השתלמויות מקצועיות למובילים בית ספריים במערכת החינוך במטרה להרחיב את הידע, הכלים והכשירות שלהם להתמודד ולהוביל את נושא מניעת העישון בקרב צעירים וכן לוקחים חלק בהכשרת בני נוער עמיתים, הפועלים כמובילי דעה ומשפיעים על מניעת עישון בקרב חבריהם".

משרד הבריאות מסר בנוגע לממצאי דוח הבקר בתחום בריאות הנפש בכלל והאשפוז הפסיכיאטרי בפרט כי "נמצא בראש סדר העדיפויות של משרד הבריאות. המלצות מבקר המדינה מאששות את חשיבותו של הנושא. המשרד נקט בשנים האחרונות מספר פעולות משמעותיות לחיזוק מערך בריאות הנפש: בתקציב המדינה אשר אושר לאחרונה הוקצו כמיליארד שקלים בפריסה רב שנתית לחיזוק התשתיות הרעועות בבתי החולים הפסיכיאטריים".

עוד הוסיפו כי "בנוסף בהתאם לסיכום התקציבי בין משרדי הבריאות והאוצר יוקצו כ- 150 מיטות פסיכיאטריות עד שנת 2021 במטרה להתמודד עם העומסים במערכת הפסיכיאטרית. המיטות ישמשו בין היתר לחיזוק תחומים הנמצאים בחסר לרבות מיטות למתן מענה אשפוזי לאנשים וילדים עם אוטיזם. עוד סוכם על הקצאת תקציב ייעודי אשר ישמש להכשרות לאנשי צוות וכן לפעילות פנאי והפגה למטופלים בשעות אחר הצהריים. המשך לוועדה ציבורית אשר דנה בנושא צמצום ההגבלות בבתי החולים הפסיכיאטריים, הופץ לאחרונה חוזר מנכ"ל בנדון אשר הסדיר את הנושא, לצד תקני אחיות אשר הוקצו למערכת למטרה זו. מהלך משמעותי נוסף אותו מקדם משרד הבריאות הינו הקמת קהילה משקמת אשר תהווה מסגרת קהילתית בתפר שבין הקהילה לאשפוז ותאפשר יציאה של מספר גדול של מטופלים ממושכים מבתי החולים. נוכח העלייה בצווי ההסתכלות פסיכיאטרית לעצירים המופנים מהמערכת המשפטית, דבר המקשה ומכביד על פעילות בתי החולים הפסיכיאטריים, הוקם צוות עבודה משותף למשרד הבריאות ולשב"ס ומתבצעת עבודת מטה מתקדמת במטרה להסדיר את מנגנון הפניית העצירים במטרה לבצע הסתכלות מוקדמת ככל הניתן, מיד לאחר הדיון בבית המשפט, ובכך לצמצם הגעת עצירים לבתי החולים שלא לצורך. באשר לעבודת הועדות הפסיכיאטריות, משרד הבריאות מקדם מזה זמן תיקון לחוק הטיפול בחולי נפש בעניין הרכב הועדות".