שלושה שבועות אחרי השקת רפורמת בריאות הנפש, ממצאי מחקר מרכז טאוב לחקר מדיניות חברתית בישראל שמתפרסמים היום (חמישי) שופכים אור על האתגרים העומדים בפני הרפורמה. הנתון "הבעייתי" ביותר שמעלה המחקר הוא הפגיעה בנכי ופגועי נפש בשיקומם בקהילה.
הרפורמה הביטוחית אמורה להשלים שתי רפורמות חלקיות שהתרחשו ב-20 השנים האחרונות בשירותי בריאות הנפש. הראשונה היא רפורמה מבנית שעניינה בהפחתה במספרן של המיטות הפסיכיאטריות, בשיעור המאושפזים ובמספר ימי האשפוז במהלך השנה. רפורמה זו התחילה באמצע שנות ה-90 ונוחלת הצלחה. על פי הנתונים, ישנה ירידה משמעותית בשיעור פגועי הנפש המאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים, מ-1.15 אשפוזים לאלף איש בשנת 1996 ל-0.5 אשפוזים לאלף איש ב- 2013. כמו כן, צומצמו דרמטית ימי האשפוז השנתיים ב-47% בפרק זמן של 12 שנים בין 1995-2007.
משך האשפוז התקצר אף הוא במידה רבה - אם ב-1996 משך השהייה הממוצעת של מאושפזים בבית החולים היה 151 יום, ב-2011 הוא ירד ל-68 ימים. כמו כן, חלה ירידה במספר המיטות. בשנת 1996 היו 2,419 מיטות ואילו בסוף שנת 2013 נותרו 178 מיטות בלבד. הירידה נובעת בעיקר מסגירת שישה מבין שמונה בתי חולים פרטיים שרמת הטיפול והתנאים הירודים שבהם זכו לביקורת ציבורית מהדהדת. מספר המיטות הפסיכיאטריות בבתי חולים ממשלתיים גם הוא פחת ב-25%, אך אף בית חולים ממשלתי לא נסגר.
העיוותים מתגלים ברפורמה השיקומית, הרפורמה השנייה שממנה בנויה הרפורמה הביטוחית, שנועדה לשלב כמה שיותר פגועי נפש בקהילה בהתאם לחוק משנת 2000. ירידת האשפוזים וזמני השהייה בבתי החולים הפסיכיאטריים הובילה לירידה חדה בתקציב האשפוז מתוך כלל התקציב הממשלתי, מ-80% ל -59%. משמעות הדבר הוא שפגועי הנפש עברו לקבל שירותים בקהילה ואיתם עלה באופן משמעותי תקציב שירותי השיקום, מ-2% בלבד בשנת 1999 ל-25% ב-2013.
ואולם בפועל, תקציבי המרפאות המטפלות במשוקמים לא גדלו בהתאם, ואף חמור מזה - הם הצטמצמו מ-13% ל-9% בלבד מסך התקציב הממשלתי לבריאות הנפש, דבר שהקטין את מידת הזמינות והנגישות של המרפאות. מאידך, למרות הירידה הדרסטית בשיעור המאושפזים ובימי האשפוז, התקציב הכולל לשירותים אשפוזיים דווקא גדל בכ-20% בין השנים 1999-2013 ללא כל הצדקה.
מטרת הרפורמה היא לחזק את השירותים הטיפוליים בקהילה, אולם גם שם התרחש תהליך הפוך - תקציב המרפאות הממשלתיות לבריאות הנפש פחת ב-40% - מ-187 מיליון שקלים ב-1999 ל-124 מיליון שקלים ב 2011. כמו כן, התפלגות המרפאות באזורים שונים בארץ ובקרב מגזרים מסוימים כמו המגזר הערבי הייתה לא אחידה ובלתי שוויונית.
בעוד ש-90% מחולי הנפש הכרוניים נמצאים בקהילה בכל זמן נתון, בקרב הסובלים מהפרעות רגשיות וממצוקה נפשית השיעור גבוה אף יותר, אך רק 35% מתקציב שירותי בריאות הנפש מופנה לשירותים הקהילתיים. לדברי ד"ר גבי לובין, ראש אגף בריאות הנפש לשעבר, הדבר אמור להשתפר מעט, כי לאחר חתימת הרפורמה ב-20 במאי 2012, נוספו 61 מרפאות בקהילה ומספר מקבלי השירותים הטיפוליים הוכפל במהלך התקופה הזו.
לרפורמה אין יכולת לאמוד את קהל היעד שלה
המחקר, אשר הוכן על ידי פרופ' אורי אבירם, עמית מדיניות בתחומי בריאות ורווחה במרכז טאוב וראש המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה לשעבר, ושגית אזארי-ויזל, מדבר גם על הבעיות שעמן תאלץ הרפורמה להתמודד כבר בהתחלה, בהן אי יכולת אומדן קהל היעד שלה. 2-1% מהאוכלוסייה סובלים ממחלות נפש קשות וממושכות. לפי הערכת ארגון הבריאות העולמי, בכל זמן נתון כ-10% מהאוכלוסייה סובלים ממחלות נפש וממצוקה נפשית וכי בין רבע לשליש מהאוכלוסייה יזדקקו במהלך חייהם לשירותי בריאות הנפש. אחת ממטרות הרפורמה היא להכפיל את שיעור מקבלי שירותי הנפש ל-4% מכלל המבוגרים ו-2% בקרב הילדים, אולם גורמים בקופות החולים סבורים שהאומדן נמוך מדי, ונתוני הקופות מראים כי במרכזי ערים מבוססות השיעורים גבוהים יותר מהיעד של הרפורמה כבר היום, והמצב הפוך בערי הפריפריה.
נרשמת בעיה גם בחלוקת סמכויות בין גורמי טיפול קיים חוסר הסכמה בעניין מי ראוי ורשאי לטפל בפגועי נפש - רופא כללי, פסיכיאטר, פסיכולוג, מרפא בעיסוק, אחות או אחרים. ישנם גם ויכוחים לגבי שיטות טיפול שונות, למרות שהרפורמה הגדירה את האבחנות הפסיכיאטריות הלגיטימיות להתערבות הרופאים. כמו כן, עולה בעיית נגישות וזמינות עבור מטופלים באזורים דלי אוכלוסין בפריפריה. לכן, העדר הגדרה ברורה לדרישת החוק למתן שירותים "בזמן סביר ובמרחק סביר" לגביי אוכלוסיית חולי הנפש הוא חמור במיוחד.
מחברי הדוח מעלים סוגיות בעייתיות נוספות, ביניהן סוגיית חשיפת נתונים ותוכן הפגישות במערכת המחשוב של הקופות ובכך פגיעה בצנעת הפרט. בדיון שהתקיים בוועדת הבריאות בכנסת השבוע התייחס לכך מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, באמרו כי הם עמלים כעת על תקנות שיסדירו פרטיותם של מטופלים.
גם אופציית קבלת שירותי בריאות נפש על ידי מטפלים חיצוניים בתשלום של כ-130 שקלים לטיפול הועלתה במחקר כמקור ליצירת שירותי בריאות פרטיים בתוך בריאות הנפש. ביקורת הושמעה על כך גם בדיון האחרון בוועדת הבריאות, ובר סימן טוב התחייב כי מנהלת הרפורמה תעקוב אחרי כלי זה, שאינו ניתן באופן מוגזם למטופלים.
פיתוח חלופות אשפוז, אחת המטרות של הרפורמה, יכולה גם היא להוות בעיה, כפי שמציגים אותה החוקרים, בעיקר אם החלופות יהיו על בסיס רצון להוזיל עלויות כמו שיבוץ המשוקמים במוסדות לטיפול יום ופיתוח מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כללים בקהילה. החוקרים טוענים כי בעשורים האחרונים לא פותחו שירותים לאשפוז יום בבתי החולים לחולי נפש ומחוצה להם ועולה החשש כיצד תפעל המדינה בנושא זה - אם כבעלים של בתי חולים פסיכיאטריים תרצה המדינה לשמור על היקף פעילותם, בעוד שקופות החולים יבקשו לצמצם את פעילותם ולמצוא להם חלופות.
הפסד של 1.8 מילארדשקל בארבעה עשורים
כמו כן, מציינים החוקרים כי למרות שההוצאה הכוללת המוטלת על החברה בגלל מחלות נפש והשלכותיה הכלכליות לא נמדדה עד כה בישראל, ברור כי הוצאה זו חורגת הרבה מעבר לתקציב הממשלתי המוקדש לבריאות הנפש, שעומד היום על יותר מ-2.5 מיליארד שקלים בשנה. זאת, בנוסף לתקציבי בריאות הנפש של קופות החולים, וקצבאות הנכות מהמוסד לביטוח לאומי לכ-75 אלף נכי נפש.
הרפורמה יצאה לדרך על רקע ארבעה ניסיונות כושלים של ממשלות חולפות להעביר אותה מאז ראשית שנות ה-70, וביתר שאת בשנת 1995, לאחר היווסדו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. על פי הערכת מחברי הדוח, ארבעת העשורים המבוזבזים הללו מוערכים בהפסד למערכת בריאות הנפש בישראל בגובה של 1.8 מיליארד שקלים. אלו ההפרשים בין הסכום שהיה מגיע למערכת בריאות הנפש אילו תקציבה היה מתעדכן לפי תקציב קופות החולים ובין תקצוב שקיבלה בפועל, כמערכת הנמצאת בידי המדינה.
לפניות לכתבת רויטל בלומנפלד: revital.blumenfeld@walla.com