הרפואה עוד לא שלמה

אמוציות, לחצים, ביקורות וכסף רב מונחים על הכף, עת רבים מחכים למסקנות "הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית". הוועדה בראשותה של שרת הבריאות, יעל גרמן, צפויה בהמלצותיה להשליך על העתיד, הקרוב והרחוק, של פני בתי החולים הציבוריים בישראל. בדומה לוועדת ששינסקי, גם לכל המלצה של ועדה זו יש תג מחיר משמעותי, כשאת הרווח מהגז שבקרקעית הים מחליפות האפשרויות לרווחים של מאות מיליונים לבתי החולים הציבוריים מתיירות מרפא ומהאפשרות לבחירת רופא (שר"פ). 12 חברים מרכיבים את הוועדה, שאליה נשואות עיניים רבות במערכת הבריאות, ואף שהיא רחוקה מקו הסיום, הביקורות כבר כאן, בוחנות כל צעד - נראה שהן גם הובילו לשינוי ההחלטה לנהל דיונים חסויים ונטולי פרוטוקול (הפרוטוקול יפורסם ללא זהות הדוברים).

ביקורות נוספות הן על בחירה בפעיל יש עתיד לתפקיד מרכז הוועדה, על מינוי של יד ימינה של גרמן בעיריית הרצליה, הגברת פנינה קורן, כנציגת הציבור בוועדה, ואש מופנית גם מקופות החולים שמתלוננות על הדרתן משולחן הוועדה. עם כניסתה למשרד הבריאות, גרמן לא היססה להפשיל שרוולים ולטפל מייד בכמה נושאים טעונים, שלושה מהם מרכזיים במיוחד: הגידול ברפואה הפרטית (לצד הגירעונות הגדולים של בתי החולים הציבוריים); תיירות המרפא; ומצוקת מנהלי בתי החולים מול רופאים בכירים (אלה עוזבים בשעות הצהריים את בתי החולים לטובת הרפואה הפרטית המכניסה).

גרמן, שאמרה על מערכת הבריאות "זה לא ים, זה אוקיינוס", מאמינה שבעזרת הוועדה דברים יכולים להשתנות, ושהנושאים המרכזיים יטופלו, תחילה על ידי צמצום הפערים. היא מקווה שתצליח לחזק את הרפואה הציבורית, לקצר תורים, לעצור את בריחת הרופאים וליצור, לדבריה, שוויון. להמלצות נצטרך לחכות עוד זמן מה, אך בינתיים פורסמו מתווה הוועדה ונושאיה הכוללים: טיפול בנושא ההוצאה הפרטית מול ההוצאה הציבורית בבריאות, הביטוחים המשלימים (שב"ן והפרטיים), תיירות מרפא ומעמדו של משרד הבריאות כרגולטור וכספק שירותים. נושאים אלה הם קריטיים בכל הקשור לגירעונות של קופות החולים והמערכת הציבורית, גירעונות שמתקרבים ל?2 מיליארד שקלים ב?2012 - והכל בשל חוסר תקצוב ממשלתי מספיק.

הביקורות התחילו לזרום כבר עם הצעד הראשון של הוועדה, כשמנכ"ל קופת חולים כללית, אלי דפס, מתריע: "הנושאים שהוועדה דנה בהם והמיקוד, כפי שהוא מופיע בכתב המינוי של הוועדה, מרמזים על התכנים שלה וזה דבר קשה וחמור. זו סטייה מהותית מהעיסוק ברפואה הציבורית". דפס טוען, למשל, שתיירות מרפא היא עסק שולי ולא מהותי, "בעוד המערכת קורסת". לדבריו, ועדה לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית צריכה להתמקד ב"ארבע קופות, שמבטחות שמונה מיליון איש", אך הוא מדגיש שוב: "הנושאים שעליהם דנים והשפעתם על הרפואה הציבורית הם קלושים ובשולי הבעיה. חיזוק הרפואה הציבורית הוא הכנסת שר"פ? מה לזה וליכולת לפתוח מרפאה במצפה רמון או לזמינות שירותים בבילינסון?".

דפס, שלפני חודש איים לסגור חדרי מיון בבתי חולים בשעות הערב, בשל המצוקה הכספית (ולהפנות חולים למיון של בתי חולים סמוכים), מציע נושאים שלדעתו מהותיים יותר כדי לטפל בציבור הזקוק לשירותי הרפואה הציבורית: תקצוב הולם לטיפול באוכלוסייה המזדקנת והסובלת מתחלואה גבוהה, והפחתת ההשתתפויות העצמיות לציבור ברכישת תרופות או בביקור אצל מומחה (במצטבר מדובר בסכום של 3 מיליארד שקלים - כ?10 אחוזים מכלל עלות סל הבריאות).

נושאים חשובים נוספים, לדעת דפס, הם אלה בעלי השלכה ישירה על גירעון הקופות: תביעות על רשלנות רפואית שיש להגבילן בחקיקה (להערכתו, הן מגיעות למיליארד שקלים בשנה); עדכון מקורות ההכנסה של הקופות באמצעות שתי דרכים: קביעת מחיר יום אשפוז (ההוצאה הגדולה ביותר של הקופות) ועדכון מדד יוקר הבריאות שלפיו מתוקצבות הקופות (בג"צ קבע לפני שנה שמשרדי האוצר והבריאות צריכים לעדכנו, אך בפועל ההתקדמות בנושא איטית).

דפס מציע שבמקום להתמקד רק בבתי החולים, צריך לבדוק את מקורות ההכנסה של הקופות, שם יגלו היעדר שומנים ומנגנון שהתייעל. "קופות החולים נתפסות כבנים חורגים, כנטל על המערכת. שוכחים שבזכות פעילות קופות החולים מדדי הבריאות של ישראל טובים ואנחנו בצמרת ה?WHO, לא בזכות משרד הבריאות", הוא מציין. לדפס יש גם הסבר משלו בנוגע לאופן שבו נבחרו נושאי המיקוד בוועדה: "הכל נובע מאי הבנה, שרלוונטית לשרה חדשה בתפקידה ומהטייה שנובעת מהרכב המשרד, שהמנכ"ל שלו הגיע מבית חולים, ומכך שמשרד הבריאות רואה עצמו אחראי לבתי החולים שלו. אני מקווה שאי ההבנה של השרה תתוקן בחודשים שבהם הוועדה תעבוד".

גם בקופת חולים מכבי הצטרפו לביקורת. "בבחירת הנושאים שלה, הוועדה מחמיצה את הבעיה המרכזית של מערכת הבריאות בישראל, שהיא מבנה הפעילות שלה. כל העולם המערבי מחזק את רפואת הקהילה ואת הטיפול בבית, ורק את מה שאין ברירה מעביר לטיפול בבית החולים. בישראל זה הפוך. הוועדה חייבת לדון ולקדם גם, ובעיקר, נושאים הקשורים לרפואת הקהילה ולחזק את החיבור הטיפולי בין הקהילה לבין בתי החולים", נמסר רשמית מהנהלת הקופה.

במכבי גם חיזקו את אחת מטענותיו של דפס מהכללית, כשהזכירו את "ניגוד העניינים של משרד הבריאות", לדבריהם, "זה גורם לכך שהמוקד הנוכחי של כולם הוא רק על בתי החולים. המשרד בחר שוב, בעזרת הוועדה, לבחון רק דברים שאולי יחזקו את בתי החולים. "די ברור שמשרד הבריאות כבר החליט שצריך להיות שר"פ והוא טועה. זה רק יגדיל את הבזבוז, יחריף את חוסר השוויון במערכת הבריאות ויגדיל משמעותית את ההוצאה על בריאות של משקי הבית בישראל. השר"פ עמוס בחסרונות, ולמעשה קשה להצביע על השפעה חיובית אחת שיכולה להיות לשר"פ לחיזוק הרפואה הציבורית".

פרופ' אליק אבירם, המנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, רואה בהיעדר ייצוג לרופאים ולקופות החולים בוועדה "פגם מהותי ויסודי". לדבריו, "מוזר שיש שם רק רופא אחד (ד"ר עזיז דראוושה, מנהל המחלקה לרפואה דחופה בהדסה; מיב"א). תארי לך שהיו עושים רפורמה בצבא בלי לקחת שום חייל. יש מספיק רופאים ותיקים עם ניסיון שכבר אין להם אינטרסים. הרופא שנבחר הוא לא בעל ניסיון בבריאות הציבור ובניהול רפואי".

רופא נוסף שנמצא בוועדה הוא מנכ"ל המשרד, פרופ' רוני גמזו, רופא עתיר ניסיון במערכת הציבורית ששימש מנהל בית החולים איכילוב. עליו אומר פרופ' אבירם: "גם המנכ"ל הוא צד בעניין, כי הוא צריך ליישם את המלצות הוועדה", וממשיך: "הוועדה הזו היא טיפה מוזרה. לא ברור מה הסטטוס שלה. לוועדת חקירה או לוועדה ממשלתית יש סטטוס חוקי. זו ועדה שכנראה תפקידה ייעוץ, אבל מוזר שמי שיצטרך ליישם את ההמלצות, השרה והמנכ"ל, עומדים בראש הוועדה. השרה לא צריכה לשבת בגוף שמייעץ".

גרמן הסבירה בעבר שהתקשתה למצוא גורם בעל שם שיעמוד בראש הוועדה. לאורך שבועות נפגשה וגיששה מול גורמים רבים, כולל בכירים לשעבר בקופות החולים, אך התקשתה לדבריה לאייש את משבצת היו"ר ואת רשימת חברי הוועדה. פרופ' אבירם מציין שנראה כי חששו לשים בוועדה גורמים בעלי אינטרס, אך בסופו של דבר חלק מהגורמים קיבלו ייצוג, למשל ההסתדרות הרפואית (מיוצגת על ידי המנכ"לית, עו"ד לאה ופנר). "אפשר היה ליצור קולות שונים בתוך הוועדה. היא לכאורה נראית אובייקטיבית לגמרי, דבר שהופך אותה למעיין בית משפט, אבל בסופו של דבר כל אחד מייצג אינטרס ויש אינטרסים חסרים - של הרופאים ושל קופות החולים. כל מה שיחליטו, לביצוע בפועל תהיה השלכה מיידית על התקציב ועל הנהלים של הקופות. אז לא הגיוני שהקופות רק יעידו וילכו. מי ייתן את המשקל לעדות?".

לשאלה, האם רצו בוועדה להדיר את הקופות, עונה פרופ' אבירם: "יכול להיות, סביר לחשוב כך, אבל איני יודע. נדמה לי שלא חשבו עד הסוף לפני שתיכננו את המהלך הזה". לעומת זאת, הוא נחרץ יותר בקשר לשורה התחתונה: "המטרה של הוועדה היא חיזוק הרפואה הציבורית, אך לאור ההרכב אני לא בטוח שהיא תשיג את המטרה. אני חרד, מודאג ותמה. מחכה למבחן התוצאה". לסיכום, פרופ' אבירם חוזר ובוחר שלא להאשים את מקימי הוועדה, אלא בעקיפין: "יש שמועות שהוועדה נועדה להכשיר הכנסת שר"פ לבתי החולים ולתיירות מרפא, אבל קשה לי להאמין שזה היה התכנון מראש. הם בעלי הבית של בתי החולים, ולכן יש נקודת חשד, אבל אני לא מאמין שהרכיבו ועדה רק כדי להכשיר את השרץ. היא פשוט תוכננה בחיפזון, בלי להבין שעלולה להיות לה השפעה להרבה זמן".

לא כולם נגד. בניגוד לעמיתיו בקופות הגדולות, מנכ"ל מאוחדת, ניסים אלון, אינו סבור שהוועדה הציבורית היא הדרך היחידה לפתור את הבעיות הגדולות של קופות החולים. "לשרת הבריאות יש סמכות לעסוק בכל מה שהיא רוצה", הוא אומר ואף מביע תמיכתו בשר"פ: "מדוע לא ניתנת זכות הבחירה למטופל לדעת מי המטפל שלו? בקופות החולים, לפני 20 שנה, כשרצית רופא מקצועי, רופא המשפחה היה מחליט למי אתה תפנה. "היום אפשר לבחור רופא מומחה, אבל בבית החולים במרפאת חוץ אי אפשר. אני לא מדבר על מנתח. למה זה סוד צבאי כמוס? לא כדאי לדעת מי הרופא שמשלמים לו אלף שקלים? מטופלים רוצים לדעת את שמו של המטפל. הם רוצים לבחור. אני לא רואה בזה סכנה - זה דבר חיובי".

על בחירת הנושאים שבהם דנה הוועדה אמר: "אני לא חושב שמישהו יתנגד שנושא התקצוב של קופות החולים יעלה על סדר היום, אך שרת הבריאות גרמן חשבה שאלו הנושאים שמטרידים אותה. יש עוד מיליון נושאים שיכולים לעלות על סדר היום. כולם מדברים על הוועדה כאילו היא עוד מעט פותרת את כל הבעיות הקיימות במערכת הבריאות. "השרה קיבלה החלטה לגעת בנקודות שמפריעות לה. האם הייתי שמח שידונו בתקצוב קופות החולים? התשובה היא כן. שיעסקו בקידום טכנולוגיות? כן, אבל אני לא קובע"