הקומבינה של ביטוחי הבריאות: אתם משלמים כפול

חיים (שם בדוי) מחזיק כבר כמה שנים שני ביטוחי בריאות: אחד משלים, כמו שיש כמעט לכולם דרך קופת החולים, והשני פרטי "ליתר ביטחון". לפני כמה חודשים הגיע לצערו של חיים הרגע שעבורו אנשים משקיעים במשך שנים בביטוחי בריאות: הוא נדרש לעבור ניתוח בראשו. כשנשאל על ידי הרופא איזה ביטוח יש לו, סיפר על שני הביטוחים. "ברגע שהרופא שמע שיש לי ביטוח פרטי הוא דחף שאעשה את הניתוח דרך הביטוח הפרטי, ורמז שזה יהיה מהר יותר. הבנתי שהוא כנראה מרוויח מזה יותר".

חיים עשה כמצוות הרופא ופנה לחברת הביטוח כדי לקבל החזר על הניתוח, אך "בחברת הביטוח הבהירו לי חד-משמעית שמצופה ממני לפנות קודם כל לביטוח המשלים, והחברה תפצה אותי כספית בגובה ההשתתפות העצמית, כך שלא אצטרך לשלם אגורה על הניתוח הפרטי". חיים חשב לעצמו, אני לא אפסיד מזה דבר, ופעל כפי שחברת הביטוח ייעצה לו. אבל האמת היא שגם חיים וגם אנחנו מפסידים הרבה מאוד כסף בגלל ההתנהלות הזו, שנהפכה שגורה מאוד.

בשנים האחרונות נסק מספר הישראלים המחזיקים ביטוח משלים, והוא מגיע כיום לכ-75% מהציבור - אחוז גבוה עד כדי כך שיש המכנים את הביטוח המשלים "מס בריאות נוסף". במקביל, חל גידול עצום גם בשיעור בעלי הביטוח המסחרי הפרטי (ביטוחי פרט וביטוחים קבוצתיים): לפי הערכות, לכל ישראלי שלישי יש ביטוח בריאות פרטי לצד הביטוח המשלים בקופה. בעגה המקצועית הדבר מכונה כפל ביטוח.

למרות זאת, מרבית הביטוחים הפרטיים הנמכרים כיום בישראל הם ביטוחים מלאים "מהשקל הראשון", כלומר: ביטוחים שחלק גדול מהם חופף לחלוטין לזכויות שכבר קיימות בביטוח המשלים של קופת החולים. במלים אחרות, שליש מהציבור בישראל משלם פעמיים עבור אותו המוצר.

בדיקת TheMarker מעלה כי המרוויחים הגדולים מהמצב הן חברות הביטוח - גופים פרטיים הנשלטים בידי בעלי הון, שמגלגלים במקרים רבים את ההוצאה לפתחם של הביטוחים המשלימים - מלכ"רים בעלי אופי ציבורי. ובמלים אחרות, המערכת הציבורית מסבסדת את בעלי ההון, וההוצאה הפרטית והלאומית לבריאות עולה, מבלי שהדבר מלווה בתועלת בריאותית לציבור.

לצורך הכנת הכתבה שוחחנו עם שחקנים רבים בתחום הביטוח והרפואה, כולם מכירים היטב את התופעה, ורובם המכריע העדיף להישאר בעילום שם ולא לצאת בגלוי מול חברות הביטוח.

כמו במקרה של חיים, כך גם ברוב המקרים שבהם יש כפל ביטוח בריאות, "ברגע שאדם שיש לו שני ביטוחים צריך לעבור ניתוח, הוא עובר מסע שכנוע 'להפעיל' קודם כל את הביטוח המשלים שלו, ורק אז את חברת הביטוח הפרטית", מסביר גורם בכיר במערכת הבריאות.

כדי להפוך את ה"עסקה" הזו לכדאית עבור המבוטח, מסביר הגורם, מבטיחה לו חברת הביטוח "סוכריה" - פיצוי כספי מעבר למה שנותנת לו קופת החולים. כלומר: המבוטח יעבור את הניתוח במימון הביטוח המשלים של קופת החולים, שתשלם את הסכום ה"כבד" של הניתוח ושכר המנתח, וחברת הביטוח תיתן למבוטח סכום כספי נוסף, שבדרך כלל יהיה קטן בהרבה.

הפיצוי שנותנת חברת הביטוח למבוטח משתנה מפוליסה לפוליסה, אך לרוב מדובר בתשלום פיצוי של 50% מעלות הניתוח, משכר המנתח או מהתשלום עבור ימי אשפוז. לקופת החולים אין יכולת לתת הצעה נגדית, משום שעל פי חוק אסור לה לתת פיצוי (כסף מזומן) אלא רק שיפוי (לשלם עבור הניתוח עצמו - סכום כסף שמועבר לבית החולים ולמנתח וכלל לא עובר דרך המבוטח).

כך המרוויחות הגדולות מהשיטה הן חברות הביטוח. הן יכולות לקבל לשורותיהן רק את המבוטחים הבריאים, או להוסיף לפוליסה סעיפים של אי תשלום במקרה של התפרצות מחלה קיימת. ביום הדין, כאשר המבוטח פונה אליהן, הן דוחפות אותו למסלול שבו ישלמו פחות מקופת החולים ופחות מכפי שהיו אמורות לשלם לו היה המבוטח "מפעיל" את הפוליסה שלו.

גורמים בחברות הביטוח דוחים את הדברים. לדבריהם, "כבר כשהחברות מחשבות את האקטואריה של גובה הפרמיה הן מביאות בחשבון שבחלק מהמקרים ישלמו סכום מלא ובחלק לא - כך שהפרמיה משקפת גם את המקרים הללו". עוד אומרים הגורמים כי ניתוח הדו"חות הכספיים של חברות הביטוח מעלה כי הרווחיות בתחום הניתוחים "קטנה יחסית", וכי חברות הביטוח מציעות למבוטחים מגוון רחב יותר של כיסויים ושל מנתחים בהסכם.

בנוסף, מבהירים הגורמים, במקרים רבים שבהם מבוטחים בוחרים במנתחים שאינם נכללים בהסכמים של קופות החולים, העלות המלאה מושתת על הביטוח הפרטי, וכי מבוטחים בביטוח פרטי מקבלים בדרך כלל החזר מלא על עלות ההשתתפות העצמית הקיימת בביטוח המשלים, אשר עשויה להגיע לאלפי שקלים למקרה.

לעומת זאת, מוסיפים הגורמים, מבוטחים בביטוח פרטי המבצעים ניתוח באמצעות רופא הסדר (ורוב המנתחים נמצאים בהסדר שכזה), לא צריכים לשלם השתתפות עצמית כלל.

צלע חשובה מאוד בעסקה הסיבובית הזו הם הרופאים, הציר שסביבו זורם הכסף של חברות הביטוח וקופות החולים. פעמים רבות הם, או מזכירותיהם, הם אלה שמנחים את המטופל איזה מהביטוחים להפעיל ובאיזה סדר, בדיוק כמו בסיפור של חיים מתחילת הכתבה.

"הרופאים הבינו את הקומבינה", אומר בכיר בשוק הניתוחים הפרטיים. "בתחילה הם לא אהבו שחברות הביטוח הפנו חולים לביטוח המשלים - זה פגע להם בכיס, כי מחברות הביטוח הם מקבלים תעריף גבוה יותר. אבל אחר כך הם הבינו שהכוח נמצא אצלם. במצב של מצוקה בריאותית הרופא הוא האלוהים של החולה - והחולה יעשה שמיניות באוויר כדי לבצע הוראות הרופא. חברות הביטוח הבינו את זה מהר מאוד והתחילו לעבוד עם הרופאים, בעיקר עם הרופאים ה'כבדים' שמבצעים הרבה ניתוחים פרטיים. הן אומרות להם: אם תעזור לנו גם אתה תהנה מהעוגה. אתה מזהה חולה שיש לו ביטוח פרטי? תדאג שהניתוח יהיה דרך קופת חולים - ואנחנו נשלים לך לסכום שיהיה יותר גבוה ממה שהיית מקבל לו הניתוח היה דרכנו. הרופא מרוצה, וכך גם חברת הביטוח".

אם מחפשים את ה"מפסיד" הברור בעסקה הזו - אין ספק שמדובר בקופות החולים. "הקופה נדפקת", חורץ בכיר באחת מקופות החולים, "היא גובה סכומים נמוכים משמעותית מחברות הביטוח, היא מחויבת לקבל את כל הלקוחות שרוצים להצטרף (בניגוד לחברות שמותר להן לסנן מבוטחים על פי מצבם הבריאותי - ר.ל.ג), ובסוף היא זו שמשלמת עבור הניתוח ושכר המנתח, והחברה יוצאת בזול".

תחום הניתוחים (בחירת מנתח), הנמצא במרכז ה"מאבק" בין הקופות לחברות הביטוח, הוא סעיף ההוצאה הגדול ביותר של הקופות: ב-2010 הגיע היקף הכיסוי של הביטוחים המשלימים לניתוחים פרטיים ל-865 מיליון שקל - 38% מההוצאות שלהן. בכיר באחת מקופות החולים אומר כי "אין ספק שהעובדה שהביטוח המשלים קיים מאפשר לחברות הביטוח לחסוך. הסוד הכי כמוס של חברות הביטוח זה לכמה מבוטחים יש פוליסות בריאות, אבל אנחנו מעריכים שכמעט בכל ניתוח שני שאנו מאשרים, למבוטח יש גם ביטוח פרטי".

למבוטח משתלם לקבל את הצעת חברת הביטוח: הוא מקבל גם את הכיסוי עבור הניתוח מקופת החולים, וגם את הפיצוי שמעניקה לו חברת הביטוח. מצד שני אין לו דרך לדעת אם הפיצוי שהוא מקבל הוא מלא.

"הרבה חולים שואלים אותי מה עלות הניתוח או שכר המנתח כדי להבין אם קיבלו מהחברה את הסכום שמגיע להם", אומר גורם באחד מבתי החולים הפרטיים, "אבל מדובר בסוד שמור שלרוב רק החברה והרופא יודעים".

אגב, מבוטחים רבים לא מודעים לכך, אבל הם בהחלט יכולים להתמקח עם חברת הביטוח על גובה הפיצוי שיקבלו: "לחברת הביטוח שווה לשלם הרבה למבוטח ובלבד שאת הסכום הגדול והכבד של הניתוח הוא יעביר לביטוח המשלים", מסביר מומחה לביטוחי בריאות. "המבוטח צריך לדעת שככל שהניתוח יותר גדול ויקר - יכולת המיקוח שלו גדולה יותר, כי החברה תשלם המון כדי לא להיות זו שמשלמת את עלות הניתוח". לדבריו, "כמובן שיכולת המיקוח גבוהה יותר, אם המיקוח נעשה לפני הניתוח ולא אחריו".

ובכל זאת, גם המבוטח לא מרוויח באמת מהקומבינה של חברות הביטוח. הנה המספרים שמוכיחים זאת: כשבודקים את גובה ההחזרים ביחס לתשלומים לחברות הביטוח, מגלים שבעוד שבשתי תוכניות הביטוח המשלים הגדולות במדינה - כללית מושלם ומכבי מגן זהב - ההחזרים הם 85%-92% מהפרמיות, ממוצע ההחזרים בביטוחי הפרט המסחריים נמוך ביותר, ועומד על 36% בלבד מתשלומי המבוטחים, ובביטוחים הקבוצתיים המסחריים מגיעים ההחזרים ל-71% מהתשלומים (ובממוצע - 48%).

במלים אחרות אנחנו משלמים סכומים נכבדים גם לביטוח המשלים וגם לחברות הביטוח, רבים מאתנו מחזיקים שני ביטוחים, אבל בסופו של דבר הביטוחים הציבוריים של הקופות הם אלה שנותנים את התמורה הגבוהה יותר לכספנו: "החולה משלם כל חודש פרמיה מלאה בשני המקומות, כך שלמעשה הוא משלם על מוצר שהוא לא מקבל", מסביר בכיר במערכת הבריאות.

מבחינה לאומית, מדובר ללא ספק באבסורד: גופים ציבוריים (קופות החולים המחזיקות בביטוחים המשלימים) מסבסדים קבוצה של גופים פרטיים ועשירים: "יש פה עשרות ואולי אף מאות מיליוני שקלים שעוברים מהביטוחים המשלימים לכיוון חברות הביטוח הפרטיות, שנשלטות על ידי בעלי הון", אומר בכיר במערכת הבריאות. איך זה קורה? "מבוטחים משלמים פי שניים ואפילו פי שלושה לביטוח הפרטי לעומת המשלים. למרות שלפי ההיגיון רוב ההחזר יגיע מהגוף שקיבל יותר כסף מהמבוטח, ההוצאה הגדולה נופלת דווקא על הקופה".

ממחיש זאת נתון שהעביר בכיר בבית חולים פרטי, שמדווח כי הכנסות בית החולים מחברות הביטוח עומדות על כ-7% למרות שחלקן בשוק הביטוחים הפרטיים עומד על כ-30%.

ישראל נהפכה למעצמת ביטוחי בריאות פרטיים - מחזור הביטוחים הפרטיים והמשלימים ב-2010 היה סכום פנטסטי של 5.5 מיליארד שקל. מחקר חדש של משרד הבריאות גילה כי ב-2010 היתה ישראל למדינה השלישית בשיעור המבוטחים בביטוחים פרטיים ב-OECD. עוד גילה המחקר כי ההוצאה על ביטוחי בריאות בישראל - משלימים ומסחריים - עלתה בין 2005-2010 בכ-80%. כך עולה ההוצאה הלאומית על בריאות, אבל הכסף לא חוזר למערכת הבריאות, אלא בעיקר אל חברות הביטוח הפרטיות.

איפה הרגולטור בסיפור הבעייתי הזה? הגורם שאחראי על שוק הביטוח הוא הממונה על הביטוח במשרד האוצר. לפני חמש שנים ניסה המפקח דאז, ידין ענתבי, להתערב ולצמצם את כשל השוק של כפל ביטוחי הבריאות באמצעות הנחייה שחייבה את חברות הביטוח להציע למבוטחים ביטוח מצומצם שרק משלים את מה שהביטוח המשלים של הקופה לא נותן. אך ההוראה לא שינתה כמעט את שוק הביטוח: "הסוכנים בשטח לא אוהבים לשווק את ה'משלים למשלים' כי העמלה שלהם נמוכה יותר", מסביר גורם בשוק הביטוח. "כיום רק חברת ביטוח אחת מוכרת את הביטוח הזה, המהווה כ-15% מהפוליסות שלה, ובשאר החברות מדובר בשברי אחוזים".

"הפיקוח על הביטוח יידרש לבחון את האמונה שהוכחה כמוטעית, שהשוק יסדיר את עצמו", אומרת עדי בשן מבריאוטיפ, "הפתרון הוא שחברות הביטוח ימכרו פוליסות פיצוי - כך שאדם שרכש ביטוח יקבל סכום שמשקף את הנזק שלו".

בכיר במשרד האוצר לא מסכים עם הדברים, וחושב שהצרכן הנבון צריך לקבל החלטות בהתאם לצרכים שלו. "יש גבול לתפקיד הרגולטור", הוא אומר. "הטענה לכשל שוק מסירה אחריות מהצרכן. דווקא משום שמדובר בנושאים סבוכים, הצרכנים צריכים לוודא היטב על מה הם חותמים ומשלמים".

"מחיר פוליסות ביטוח המעניקות כיסוי לניתוחים מ'השקל הראשון' משקף את עלות התביעות הצפויות, ובכלל זה, קיומם של כיסויים חופפים לביטוחים המשלימים. לפיכך, מנגנון התגמול למבוטח שבוחר שלא להפעיל את הפוליסה מאפשר לחברות הביטוח להוזיל את הפרמיות לפוליסות אלו", מסבירים באוצר. "בכל מקרה, הבחירה אם להפעיל את הפוליסה מ"השקל הראשון" או את הביטוח המשלים נתונה בידי המבוטח.

"אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון שם לעצמו למטרה לעודד צרכנות נבונה ולהגביר את השקיפות באשר למוצרי הביטוח. לשם כך, האגף פועל בהיבט הרגולטורי על ידי חיוב חברות הביטוח בהבטחת כיסויים הוגנים, גילוי נאות ושקיפות ביחס לאותם מוצרים. בנוסף, האגף מפרסם באינטרנט מידע והשוואות ביחס למוצרי הביטוח הנמכרים".

במשרד הבריאות סבורים כי דווקא הגיע הזמן להתערבות של האוצר בכשל השוק הזה: "אם אדם היה יודע שיש לו ביטוח כפול, ושבבוא היום לא יוכל ליהנות משניהם, זה היה אולי לגיטימי, אבל אם מוכרים לו פוליסה מהשקל הראשון ואחר כך מציעים לו רק את הפיצוי החלקי, יש פה מעין עשיית עושר ולא במשפט", אומר המפקח על קופות החולים במשרד הבריאות, עו"ד יואל ליפשיץ. מסתבר שבמשרד הבריאות יש גם תוכניות אופרטיביות לשינוי: "אנחנו בודקים את האפשרות לטפל בבעיה במסגרת חוק ההסדרים הקרוב", מגלה מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' רוני גמזו. "אין סיבה לאשר מצב שבו מוכרים לציבור ביטוחים כפולים ואנשים משלמים עבור מוצר שאינם משתמשים בו".