הרכבה לקויה של דיסקית איטום חדשה בצנרת דלק, היא שגרמה בתוך יממה לאירוע בטיחות חמור, בו איבד מטוס נוסעים של חברת אל על בדרכו מנתב"ג לפרנקפורט 2
טונה דלק, כתוצאה מדליפתו; זאת מבלי שצוות הטייסים יבחין בכך אלא רק בנחיתה. נזילה כזו מחייבת בדרך כלל הכרזת חרום, כיבוי מנוע מחשש להתלקחותו ונחיתה בשדה המתאים הקרוב - כך עולה מדו"ח חוקר תאונות אוויריות ראשי במשרד התחבורה, עו"ד יצחק (רזצ'יק) רז את התקרית שהסתיימה היום (שלישי).
מהדו"ח שהגיע ל-TheMarker עולה כי מדובר בטיסת אל על מספר 357 שהתקיימה ב-7 בדצמבר 2011. על המטוס מדגם בואינג 737-800 היו 122 נוסעים ועוד 3 טייסים ו-5 דיילים.
במהלך הטיסה התפתחה נזילת דלק ממנוע ימין אשר התגלתה בשלב מאוחר, לקראת נחיתה. המטוס נחת בפרנקפורט, פינה מסלול, כיבה מנוע ימין והסיע לעמדת החניה. מסקנות הדו"ח אף מותחות בקורת על התנהלות כל אנשי צוות טייסים, ביחס לאחריותם להיעדר הדיווח על התקרית הבטיחותית, כפי שמחייב חוק הטייס ומכנה אותה "בעייתית חובת הדיווח חלה על כל אחד מהמעורבים. השיטה הנוכחית, של רישום אירועי בטיחות ואפילו חמורים, כאילו הם 'סיפור מהחיים', קרי אירועים תפעוליים, ללא היבטים בטיחותיים, תורמת לתופעה זו".
בטיסה זו מסתבר, היה בתא הטייס קברניט נוסף, שביצע בחינת נתיב לקברניט אחר והיה שותף לאירוע. אותו בוחן החליט אחר כך ביוזמתו לפסול עצמו מלהמשיך לשמש "קברניט בוחן" באל על.
"הבוחן התלבט בגמר הטיסה, אם להעביר את הקברניט הנבחן את מבחן הנתיב. בהעדר כללים ברורים לבוחנים בענין זה, יחד עם תחושתו באשר לאחריותו האישית כקברניט בוחן שהיה מעורב ושותף לטעויות, אפשר להבין את המניעים להחלטתו, אם כי לא את תוצאתה המקצועית", המשיך וקבעו מסקנות הדו"ח.
החוקר הראשי מצביע על עוד ליקוים וקובע כי "יציאה לטיסה עם תוכנית טיסה שאינה מעודכנת ביחס לכמות הדלק, הקיימת בפועל המטוס, מערך מינימאלי המותאם לסוג המטוס, הנה מוטעית, במיוחד נוכח האפשרות הנוכחית להפיק נתונים במחשב, בצורה מהירה ונוחה יחסית. שילוב תחומים, כמו: עבודת צוות, מדיניות מעקב איזון דלק ידני וכללי הפעלת צוות הכולל קברניט-בוחן במבחן, תרם לשיהוי בזיהוי נזילת הדלק, במהלך מרבית הטיסה, מצד כל אנשי הצוות...במקרה הנחקר הייתה לשיהוי בזיהוי הנזילה המתמשכת, משמעות עיקרית להחרפת הסיכון בכך".
בין המלצותיו של רז בסיום דו"ח החקירה: "לשקול עם ממוני הבטיחות את ביטולו של מושג 'סיפור מהחיים' מטופסי הדיווח על אירוע בטיחותי ולהנחות בהתאם; לבחון ולעדכן בהתאם את נהלי ההפעלה, בצוות מוגבר, כאשר הקברניט הנוסף הוא בוחן בטיסת מבחן; להגדיר כללי מנחים, לגבי הכנת תוכנית טיסה מחודשת, לאחר שינוי בכמויות הדלק, על פי הנמצא, בפועל, בכל סוג מטוס ולהגדיר מדדים וכללים להערכת נבחנים, בדגש לתעופה הבינלאומית אשר יצמצמו את מרווח ההתלבטות של הבוחן, עד כדי קביעת קווים אדומים המחייבים קביעת ציון נכשל'.