נגד איזו קופת חולים הוגשו מרבית התלונות?

דו"ח שפרסם היום (חמישי) משרד הבריאות קובע כי רבע מהתלונות שהוגשו נגד קופות החולים בארץ נמצאו מוצדקות. מן הדו"ח עולה כי הקופה שנגדה הוגשו התלונות הרבות ביותר (ביחס לאחוז המבוטחים) היא קופ"ח לאומית. אחריה דורגה קופ"ח מאוחדת, שלישית היתה קופ"ח כללית ולבסוף, במקום הרביעי (והחיובי) הגיעה קופ"ח מכבי.

בסך הכל, בשנת 2008 הוגשו לנציבות קבילות הציבור במשרד 3,346 קבילות, מרביתן נוגעות לשירותים שבסל הבריאות, 8% עוסקות בבחירת נותן השירות, 6% עוסקות בשירותי בריאות נוספים אותם ביקשו המבוטחים ואילו 16% מהפניות עוסקות באיכות השירות הרפואי.

הדו"ח מצביע על כך שהקופות סירבו לממן את עלות ההסעה באמבולנסים לחולי דיאליזה ואונקולוגיה. זאת על אף שהחוק מחייב את הקופות לממן 50% מהוצאות האמבולנסים. עוד נכתב כי במקרים מסוימים אף הציעו הקופות להסיע את החולים בישיבה ברכבים מסחריים, על שהם חייבים לשכב במסגרת הטיפול.

קופת החולים כללית סירבה בכמה מקרים לממן טיפול תרופתי בתכשיר XELODA לנשים שלקו בסרטן השד. "כאשר מדובר בטיפול מקובל ומומלץ רפואית, הרי שמחובת קופת החולים לספק את הטיפול כנדרש וכן לכבד את עמדת הנציבה ולהימנע מההכרח להפעיל את סמכות האכיפה", נכתב בדוח.

כמו כן נתקבלו 12 קבילות לפיהן קופת חולים כללית סירבה לממן השתלת קוצב לב. ע"פ הדוח, אחד המבוטחים נקלע למצוקה כספית קשה לאחר שנאלץ לממן בעצמו את עלות ההשתלה בגובה של 100 אלף שקלים, וחולה אחר נאלץ לוותר לחלוטין על ההשתלה. "הנציבה מצרה על כך שקופת החולים כללית עומדת בסירובה לממן את ההשתלות בהתאם לקבוע בחוק, וממשיכה להערים קשיים על מבוטחיה", נכתב בדו"ח.

קופת חולים מאוחדת ציינה בתגובה לדו"ח כי "מטבע הדברים, דוח הנציבה עוסק רק באותם מקרים חריגים שבהם לקוחות לא קיבלו את המענה שציפו לו ואין בו כדי לשקף את הרוב המכריע של המקרים שבהם הקופה העניקה למבוטחים טיפולים ותרופות מעל ומעבר למוגדר במגבלות החוק. העובדה שגם בשנים אליהן מתייחס הדוח, קובעים כל הסקרים (שעורכים גורמים חיצוניים), כי מאוחדת זוכה לרמת שביעות רצון הלקוחות הגבוהה ביותר במערכת הבריאות הישראלית, מעידה כי מאוחדת אומנם הפיקה את הלקחים המתבקשים גם בנושאים אלו".

מקופת חולים מכבי נמסר כי "אנו שמחים שחברי מכבי מרוצים מהשירות שהם מקבלים וזו תוצאה של עבודה קשה מאוד של 6000 העובדים והרופאים שלנו. ומכל תלונה אנו ממשיכים ללמוד ולנסות להשתפר יותר".

מקופת חולים כללית לא נמסרה תגובה.

מקופת חולים לאומית נמסר שהיא "נערכה החל משנת 2009 לשינוי אדמיניסטרטיבי באגף הרפואי בכדי להקל על הטיפול בבקשות לבדיקות דימות שהיוו אחוז גבוה באופן חריג מסך הקבילות. השינוי בא לידי ביטוי בביזור האחריות אל המחוזות לטיפול בבקשות בתחום הדימות, דבר המאפשר טיפול מהיר יותר, מקצועי יותר וכמובן יעיל יותר מול הלקוחות".